L’échographie dans la pose des PICCs et des midlines

Comme indiqué par le groupe GAVeCeLT (1), l’introduction de l’échographie dans les années 2000 fut une avancée majeure dans le domaine de l’accès vasculaire.

Dans cet article, nous présentons l’utilité de l’échographie dans le secteur.

L’ÉCHOGRAPHIE POUR RENDRE LES VEINES INTERNES VISIBLES ET REDUIRE LES COMPLICATIONS :

Il y a encore quelques années, les dommages causés par les ponctions étaient assez importants. Ils étaient en effet dû à l’utilisation de la ponction à l’aveugle ainsi que du calibre des introducteurs. L’échographie est devenue essentielle grâce à la technique moins invasive de Microseldinger, qui comprend une aiguille 21G et un guide mince et flexible.

Aujourd’hui, la manière d’aborder l’insertion d’un CVC ou d’un cathéter midline est beaucoup plus claire, grâce aux indications sur la forme, le diamètre et la trajectoire des veines. En effet, l’échographie permet d’obtenir une insertion moins traumatique et de prévenir de nombreuses complications telles que l’extravasation, la phlébite et les hématomes. Elle possède d’autres avantages comme l’accès aux veines profondes du bras telles que la basilique et la céphalique, qui sont des veines de plus gros calibre, invisibles à l’œil nu.

En outre, la littérature confirme la nécessité de l’utilisation de l’échographie pour la pose de cathéters intraveineux destinés à un usage moyen à long terme. En effet, cela augmente le taux de réussite dès la première tentative et réduit le temps de la procédure (2, 3, 4).

COMPRENDRE LES ONDES ULTRASONORES :

Les ondes ultrasonores se situent au-delà de 20 000 Hz, dépassant la plage de fréquences audibles par les humains :

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Les ondes ultrasonores sont présentes dans la nature. Les chauves-souris et les dauphins, par exemple, possèdent un “radar” interne qui fonctionne en émettant des ondes ultrasonores. Ils reçoivent rapidement les échos et, en créant une carte de leur environnement, naviguent en conséquence.

Dans l’imagerie par ultrasons, les ondes traversent les tissus examinés, une fraction d’entre elles revenant au transducteur pour créer une image. L’apparence des structures dans l’image dépend de la densité des tissus traversés.

Alors, comment est générée une image à partir des ultrasons ?

La machine à ultrasons se compose d’un transducteur ou d’une sonde. Cet appareil convertit l’énergie électrique en énergie mécanique et vice versa. Les cristaux piézoélectriques à l’intérieur du transducteur permettent la conversion d’énergie.

Le faisceau d’ultrasons émis par la sonde est très mince, avec une épaisseur de 1 mm.

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La forme du faisceau du transducteur est liée à l’empreinte du transducteur. Une fréquence plus élevée entraîne une meilleure résolution d’image mais une pénétration moins profonde, et vice versa.

Il existe trois types fondamentaux de sondes :

1. Sonde linéaire: Haute fréquence, jusqu’à 18 MHz, avec une empreinte d’environ 4 cm et une profondeur de 5 à 6 cm (utilisée pour les vaisseaux, les nerfs, les muscles, etc.).
2. Sonde convexe : Basse fréquence, <6 MHz, avec une empreinte de 6 cm et une profondeur de 30 cm (utilisée pour l’échographie abdominale et obstétricale).
3. Sonde sectorielle : Basse fréquence, <6 MHz, avec une empreinte de 21 cm et une profondeur de 35 cm (utilisée pour l’échographie cardiaque). (6,7) (6,7)

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Un système informatique transforme les informations reçues à travers un câble ou une connexion Wi-Fi en images :

En fonction de l’amplitude des ondes qui atteignent le transducteur, l’image se forme avec différentes nuances de gris (les teintes plus claires indiquent une amplitude plus élevée reçue par la sonde) :

CARACTERISTIQUES D’UNE PONCTION AVEC ECHOGRAPHIE :

• Manipulation de la sonde :

La position et l’orientation de la sonde sont d’une grande importance. Au cours du processus de formation, elles représentent les premières compétences à acquérir. En effet, il est primordial d’apprendre à maintenir le contact avec la peau en utilisant du gel, d’ajuster l’angle pour bien visualiser l’image et de savoir déplacer la sonde en fonction des structures visibles.

En ce qui concerne l’orientation de la sonde par rapport à l’image, les repères à suivre sont les suivants :

• En vue transversale : alignée du côté droit du patient
• En vue longitudinale : dirigée vers la tête

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• Reconnaissance des structures :

Une autre compétence essentielle à avoir lors de l’utilisation de l’échographie dans l’accès vasculaire est la capacité à reconnaître les différentes structures :

• Veines : Reconnaissables par leur forme circulaire en vue transversale. Elles s’effondrent sous la pression lorsqu’on applique la sonde sur la peau.
• Artères : Reconnaissables par leur forme circulaire en vue transversale, leur pulsation et leur résistance à l’effondrement lorsqu’on applique une pression avec la sonde sur la peau.
• Nerfs : Reconnaissables par leur structure en nid d’abeille.

Un œil expérimenté formé pour distinguer ces trois groupes évitera également les zones à risque, telles que le fameux “Mickey Mouse”. Dans le bras, l’artère brachiale (semblable à la tête de Mickey) est située à proximité des veines brachiales (ressemblant aux oreilles de Mickey), ce qui en fait une option potentielle pour la canulation. Cependant, cette pratique n’est pas recommandée en raison de la proximité de l’artère et du nerf médian.

• Gain de l’échographe :

Il est important de noter que les faisceaux d’ultrasons s’affaiblissent progressivement lorsqu’ils interagissent avec les tissus. Plus la pénétration est profonde, plus l’atténuation du faisceau est élevée. Pour contrebalancer ce phénomène, il est important de pouvoir ajuster le gain. Certains modèles disposent d’un mode de gain automatique.

• Profondeur :

Être à l’aise lors de la pose d’un cathéter est un critère important et permet d’avoir une meilleure image échographique. Il est nécessaire d’ajuster cette image en fonction de la profondeur de la structure ciblée. Il est généralement recommandé de commencer par une profondeur plus large puis d’ajuster à la zone désirée. En général, la profondeur est indiquée en cm ou mm sur une échelle située sur le côté de l’image. Comme mentionné précédemment, la profondeur dépend directement de la fréquence des ultrasons émis (types de sondes).

• Mesure de la veine :

Dans la pose de dispositifs d’accès vasculaire, il est essentiel que le cathéter occupe un tiers de la lumière de la veine. Par conséquent, la mesure fournie par la machine à ultrasons est un élément très utile. Selon le modèle, cette mesure peut être automatique ou manuelle (fournissant des résultats plus précis), permettant une sélection appropriée du cathéter.

QUEL TYPE DE DISPOSITIFS D’ACCES VASCULAIRE DEVRAIT ETRE UTILISE AVEC L’ECHOGRAPHIE ?

Idéalement, l’échographie peut être utilisée avec n’importe quel type de cathéter. Par exemple, aux États-Unis, l’échographie est obligatoire durant la pose de cathéters destinés à un usage moyen à long terme et peut également être utilisée pour les voies veineuses périphériques courtes. En Europe, l’échographie est utilisée pour les patients ayant un accès veineux difficile (DIVA) et pour les cathéters nécessitant une cannulation de veine profonde, tels que les midlines, les PICCs, les PICC-ports, les cathéters centraux, les chambres implantables et les cathéters Hickman. Avec une formation adéquate, l’échographie s’est avérée être une méthode fiable et efficace.

BIBLIOGRAPHIE