Les surfactants pulmonaires, associés à d’autres mesures thérapeutiques, constituent le traitement de choix pour diverses affections respiratoires. Une carence en surfactants chez les prématurés entraîne un syndrome de détresse respiratoire caractérisé par une faible expansion pulmonaire, des échanges gazeux inadéquats et une atélectasie.

L’administration de surfactant aux nouveau-nés prématurés nécessite des soins infirmiers attentifs et dévoués. C’est dans les petits détails que l’on trouve les meilleurs résultats.

Qu’est-ce que le surfactant pulmonaire ?

Le surfactant pulmonaire est une substance surfactante produite par les pneumocytes de type II, dont la concentration est diminuée chez le nouveau-né prématuré/immature, ce qui entraîne l’apparition du syndrome de détresse respiratoire. Le surfactant est composé de 80 % de phospholipides, de 8 % de lipides neutres et de 12 % de protéines.

La production de surfactant commence vers la 26e semaine de grossesse. Sa fonction principale est de prévenir le collapsus alvéolaire et l’atélectasie. Cependant, avant la naissance, certaines situations accélèrent ou retardent l’apparition du surfactant.

Les patients présentant une carence en surfactant à la naissance reçoivent généralement un extrait naturel modifié dérivé du poumon de porc ou de bovin ou une solution synthétisée. Sa fonction est de compenser ce déficit et de restaurer la tension superficielle des alvéoles. Cela permet de réduire la mortalité et les fuites d’air associées au syndrome de détresse respiratoire (SDR).

L’administration de corticostéroïdes augmente la maturité pulmonaire en cas de risque d’accouchement prématuré ou lorsqu’il est nécessaire de pratiquer une césarienne le plus tôt possible. Le traitement des prématurés atteints de SDR comprend l’administration de surfactant dans l’arbre trachéo-bronchique. Il est important de noter que les nourrissons ne doivent pas être intubés uniquement pour l’administration prophylactique de surfactant.

Types de surfactant

Les surfactants naturels/artificiels administrés dans l’unité de soins intensifs néonatals ont évolué avec les progrès et le développement des soins néonatals. Ils peuvent être classés en trois catégories :

• Première génération de surfactants : Surfactantssynthétiques sans protéines. La première génération d’agents tensioactifs synthétiques contenait de la dipalmitoyl-phosphatidyl-choline (DPPC), mais pas de protéines. Le palmitate de colfosceril est le plus connu.
• Deuxième génération de surfactants : Surfactants naturels d’origine animale. Les plus connus sont ceux obtenus à partir de poumons de bovins, de porcs ou de lavages pulmonaires de bovins soumis à une extraction chloroforme-méthanol. Les meilleurs surfactants connus sont dérivés d’extraits de bovins, de porcs ou de bovins modifiés.
• Troisième génération de surfactants : Surfactants synthétiques contenant des peptides synthétiques ou des protéines recombinantes. Indiqué pour diminuer la tension de surface et d’autres agrégats qui augmentent l’adsorption.

Il est conseillé de commencer le traitement le plus tôt possible après le diagnostic. Les doses recommandées pour ce type de patients sont de 200 mg/kg/dose (2,5 ml/kg/dose), qui peuvent être administrées en une seule fois ou divisées en 2 doses de 100 mg/kg, la première devant être administrée immédiatement et la seconde après environ 12 heures. Si l’état clinique reste critique (rapport a/A PO2 <0,22), une dose supplémentaire de 100 mg/kg peut être administrée après un intervalle d’environ 12 heures.

Comment administrer le surfactant ?

Ce qui a le plus changé ces dernières années, ce sont les différentes stratégies utilisées pour l’administration de surfactant, combinées à différentes modalités ventilatoires et méthodes de ventilation non invasives.

La technique d’intubation-surfactant-extubation (INSURE) est l’une des options permettant d’administrer du surfactant tout en évitant le CMV. Cette technique consiste à administrer du surfactant après l’intubation, puis à procéder à l’extubation, suivie d’une ventilation non invasive (VNI).

Les techniques connues sous le nom de MIST (Minimal Invasive Surfactant Therapy) sont apparues dans le but d’administrer un surfactant exogène pour éviter le CMV. Elles comprennent l’instillation nasopharyngée, l’administration par masque laryngé, l’aérosolisation et les techniques nécessitant un cathétérisme trachéal. Parmi ces techniques, la plus utilisée aujourd’hui est le cathétérisme trachéal, en raison de sa facilité d’application, de la possibilité d’administrer le surfactant rapidement et de sa distribution efficace.

Parmi les techniques de cathétérisme trachéal, il faut souligner la méthode LISA. Cette technique utilise un cathéter fin pour l’administration de surfactant qui est placé à travers les cordes vocales, ce qui permet aux nouveau-nés de conserver la fonction de la glotte et de continuer à respirer spontanément.

Il est important de souligner que les techniques MIST font partie d’une approche non invasive globale qui soutient le concept d’une transition progressive vers le monde extra-utérin.

L’administration de surfactant peut également se faire par la technique dite de Cologne, qui consiste à introduire une sonde nasogastrique (SNG) de 4-5 FG dans la trachée à l’aide d’une pince de Magill, ou par la méthode de Hobart, mise au point pour se passer de la pince de Magill grâce à l’utilisation d’un angiocathéter.

Le rôle des soins infirmiers dans la thérapie par surfactant

Bien que la procédure d’administration soit traditionnellement effectuée par des médecins, les professionnels infirmiers jouent un rôle clé dans le traitement par surfactant car ils seront impliqués pendant et après le processus d’accouchement.

Soins infirmiers pendant l’administration de surfactant

• Préparer les éléments nécessaires à l’administration du surfactant.
• Participer à la technique stérile ou sous flux laminaire.
• Évaluer les conditions hémodynamiques et d’oxygénation du nouveau-né.
• Veiller au confort du nouveau-né ; si possible, placer le nouveau-né en position couchée. Cette position améliore le recrutement alvéolaire.
• Effectuer une surveillance radiographique et des gaz sanguins pour évaluer l’amélioration et extuber si nécessaire.
• Rechercher activement les complications de l’administration de surfactant, telles que l’hémorragie pulmonaire et l’ouverture des canaux.
• Éviter l’aspiration du tube endotrachéal si possible jusqu’à 6 heures après l’administration.

Niveaux de preuve Ia

1. Le traitement prophylactique ou de secours par surfactant diminue l’incidence et la gravité du SDR. Il est recommandé de l’administrer dans les 8 premières heures de vie à raison de 100mg/kg.
2. L’utilisation prophylactique chez les enfants de moins de 30 semaines et peu exposés aux stéroïdes pendant la grossesse diminue la mortalité, la fréquence et la gravité du SDR, des fuites d’air et de la DBP.
3. Les surfactants naturels et synthétiques réduisent la morbidité et la mortalité chez les prématurés.

Niveau de preuve IIa

1. Les nouveaux surfactants synthétiques, en raison de leur composante protéique, constituent une bonne stratégie de traitement et sont utiles dans les troubles liés à la carence en surfactants.
2. Le remplacement du surfactant n’a montré aucun effet sur l’incidence des troubles neurologiques et du développement, ni sur les résultats médicaux ou éducatifs chez les prématurés.

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