La croissance de l’utilisation du midline a été exponentielle grâce à sa capacité à améliorer la gestion de l’accès vasculaire pour les traitements à moyen terme, compatibles avec les voies veineuses périphériques.
Les midlines doivent être placés par du personnel formé et spécialisé. Bien que la manipulation et l’entretien ne nécessitent pas l’intervention d’un spécialiste de l’accès vasculaire, plusieurs exigences doivent être respectées pour assurer un bon fonctionnement.
Définition du midline
Selon le manuel GAVeCeLT sur les PICCs et les midlines, il existe deux types de midlines :
• Mini-midline: cathéter de 8 à 10 cm pouvant être inséré dans l’avant-bras ou le bras avec une position de la pointe qui ne dépasse pas la fosse axillaire.
• Midline médio-claviculaire (ou écho-médian/claviculaire): cathéter de 20 à 25 cm, inséré dans les veines profondes du bras, avec une extrémité située dans la section thoracique de la veine axillaire ou atteignant la veine sous-clavière.
Indications
Un midline doit être placé dans les cas suivants :
• Capital veineux périphérique insuffisant : patients DIVA
• Accès temporaire en attendant l’accès définitif
• Administration d’électrolytes, d’assistance nutritionnelle avec une osmolarité < 800-850 mOsm/L < 800-850 mOsm/L (1)
• Thérapie centrale avec des complications
• Osmolarité < 800-850 mOsm/L (1) et/ou pH entre 5-9
• Traitement > 7 jours
• Antibiothérapie dans les infections graves : endocardite, ostéomyélite
• Prélèvement sanguin (2)
• Transfusion sanguine
Matériel nécessaire
EXAMEN PAR ECHOGRAPHIE
Le site d’insertion se trouve vers le bras, plus précisément dans le tiers médian du bras (veines basilique, brachiale et céphalique).
Une cartographie veineuse préalable est utilisée pour visualiser les veines dans cette zone (même au niveau de l’épaule) selon l’axe transversal ou longitudinal, en fonction de la position de la sonde. Il est recommandé d’utiliser la méthode RaPeVA (du groupe GAVeCeLT) pour effectuer une évaluation échographique rapide des veines périphériques.
Ce qu’il faut éviter
• Les flexions
• Les veines présentant une phlébite
• Les veines thrombosées ou variqueuses
• Les membres ayant subi une dissection ganglionnaire lymphatique
• La zone de Mickey Mouse : le trajet de l’artère brachiale (tête de Mickey Mouse) passe près des veines brachiales (oreilles de Mickey Mouse) qui peuvent représenter une option pour la canulation. Cependant, dans cette section, l’insertion est déconseillée car l’artère et le nerf médian sont très proches.
Technique d’insertion d’un midline
L’échographie permet de canuler les veines profondes du bras telles que la basilique, la brachiale et la céphalique, qui sont choisies en fonction du trajet et du calibre.
Insertion
Il existe deux techniques d’insertion : la technique de Seldinger et la technique de Micro Seldinger.
Processus
- Avant la préparation :
– Identifier le patient
– Informer le patient de la procédure à suivre
- Préparation:
1. Lavage des mains
2. Patient en position couchée avec le bras à angle droit par rapport à la poitrine
3. Cartographie veineuse (RaPeVA) et sélection de la veine
4. Lavage des mains
5. Asepsie de la peau, lavage avec un savon à la chlorhexidine et gants non stériles, changement de gants, désinfection avec de la chlorhexidine alcoolique (lavage des mains entre les deux étapes)
6. Pose du bonnet et du masque chirurgical, et lavage des mains
7. Préparation du champ de soins stérile
8. Lavage des mains
9. Gants et blouse stériles
10. Application du garrot
Pose :
1. Ponction de la veine sélectionnée en utilisant l’échographie et insertion du cathéter
2. Nettoyage du site de ponction veineuse
3. Connexion du connecteur sans aiguille, rinçage avec 10 ml de solution saline en utilisant la technique “push-pause-push” et pression positive
4. Verrou saline ou verrou citrate selon le protocole du service avec un volume équivalent à 120% de l’espace mort (volume interne) du cathéter
5. Fixation du cathéter avec un adhésif ou un système d’ancrage sous-cutané
6. Fermeture du point d’insertion avec une colle tissulaire
7. Pansement stérile transparent
8. Enregistrement de la procédure.
Entretien du midline
Les pansements sont renouvelés tous les 7 à 10 jours, ou en cas de saleté, de desserrage ou de présence de sang.
Voici les étapes à suivre :
1. Changement du pansement et du connecteur sans aiguille
2. Vérification de la position, du reflux, de l’état du cathéter et du point d’insertion
3. Rinçage avec 10 ml de solution saline (technique de “push-pause ” avec pression positive)
4. Verrou saline ou verrou citrate selon le protocole du service (avec la même technique que ci-dessus)
5. Enregistrement de la procédure dans le dossier clinique informatisé.
Les complications les plus courantes du midline sont les phlébites, les infections, les occlusions, les thromboses, les extravasations et les lésions cutanées.
Retrait du midline
Le retrait du cathéter est une procédure simple et doit être réalisé dans les cas suivants :
• Cathéter non nécessaire ou inadapté
• Infection
• Obstruction irréversible
• Complication mécanique
• Thrombose veineuse avec dysfonctionnement
• Dysfonctionnement dû à un manchon de fibrine ou à d’autres raisons
La procédure consiste à suivre des mesures d’asepsie strictes, à cultiver l’extrémité du cathéter (en cas d’infection) et à enregistrer les données dans le dossier du patient.
BIBLIOGRAPHIE
- Pittiruti et Scoppettuolo, Manuel GAVeCeLT sur les PICC et les midlines, édition Edra – 2016
- Groupe GAVeCELT, site web DAV Expert, 2016 – consulté en mars 2021
- Infusion Nursing Society, Infusion Therapy Standards of Practice – 2021
- Recommandations du CDC – 2011
- Ministère de la Santé, des Services sociaux et de l’Égalité, Guide de bonnes pratiques cliniques sur les thérapies intravasculaires avec des dispositifs non permanents chez les adultes – 2014
