Problemas cutáneos en el acceso vascular: gestión y prevención

Por Gloria Ortiz Miluy

7 Sep, 2021

La piel puede verse afectada no solo por las ya conocidas MARSI, sino también por variadas condiciones intrínsecas o clínicas que suponen un reto a la hora de mantener una fijación adecuada del catéter central sobre la piel del paciente.

Diferencia entre lesión de la piel y MARSI

Las MARSI son lesiones de la piel debidas a los adhesivos médicos, es decir, ocurren solo cuando la piel tiene un contacto con algún material médico que usa adhesivos como pueden ser apósitos (foto 1 y 2), los sistemas de fijación sin suturas de adherencia cutánea, o incluso los electrodos del electrocardiograma.

Además, si el paciente puede presentar una serie de factores intrínsecos y extrínsecos predisponentes, como ejemplos:

  • el tratamiento con ciertos fármacos como los corticoides
  • la administración de quimioterapia
  • co-morbilidades como la diabetes
  • presencia de problemas cutáneos previos
  • edad avanzada o muy corta.

La MARSI puede en cierta manera ser prevista y manejada, siguiendo algoritmos de identificación, clasificación y tratamiento.

¿QUIERES SABER MÁS SOBRE MARSI?

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Complicaciones cutáneas en el acceso vascular: las MARSI

¿Qué sabemos sobre MARSI y acceso vascular?

Aumentan el riesgo de infección

Aumentan el riesgo de pérdida del acceso vascular

Disminuyen la calidad de vida del paciente

Aumentan el tiempo de cuidados de enfermería.

Aumentan el coste global de la gestión del catéter y del paciente que la padece.

¿A qué nos referimos cuando hablamos de lesiones cutáneas no consideradas MARSI?

Cuando hablamos de lesiones de la piel en general no consideradas MARSI, nos referimos a aquel daño cutáneo que puede ser debido a diferentes causas y no solo al contacto de la piel con los adhesivos usados en el mundo sanitario.

Dado que la causa que provoca el daño cutáneo es una condición clínica o factores intrínsecos del paciente, su decurso va a depender de muchos aspectos.

Hay que tener en cuenta que en algunas ocasiones la enfermedad que lo provoca es crónica, como puede ser la epidermólisis bullosa, conocida como “piel de mariposa”, que, si bien es poco frecuente, tiene un perfil genético y es incurable. Otras lesiones cutáneas agudas pueden ser las foliculitis por cetuximab en cabeza y cuello (foto 3), pacientes quemados o síndromes provocados por Staphilococco u otros gérmenes como el Streptococco, que puede provocar la pustulosis exantémica aguda (foto 4).

Consideremos también las interferencias con drogas químicas y el sistema inmune del paciente, que pueden desembocar en reacciones inusuales y graves (cerca del 2% de las reacciones a fármacos se consideran graves). En inglés se conocen como Severe Cutaneous Adverse Reactions (SCAR).

En la foto siguiente (foto 5) se ve un ejemplo de SCAR:

¿Dónde se encuentra el reto en pacientes con lesiones cutáneas no MARSI?

Estos pacientes precisan de un acceso vascular para poder tratar su cuadro clínico, o incluso, en caso de enfermedades crónicas, para nutrición parenteral u otro tipo de tratamiento de soporte.

Si ya en casos menos graves la fijación del catéter a la piel es un problema y supone tener que lidiar con las MARSI (o la posibilidad de éstas), en la población con reacciones cutáneas no MARSI la fijación del acceso venoso a la piel supone un punto de vital importancia que puede llevar al personal sanitario a un callejón sin salida:

¿Cómo fijar un catéter a la piel cuando la piel no está íntegra?

¿Cómo reducir el daño cutáneo que la fijación del catéter pueda provocar en estos pacientes?

¿Cómo garantizar un catéter central que pueda permanecer sin moverse en su lugar para evitar repetidas punciones?

Si observamos con detalle la foto 1, se puede ver cómo los profesionales sanitarios en un intento de salvaguardar la piel de los adhesivos médicos de la fijación, han optado por fijar el catéter a la piel con puntos de suturas. Pero ello supone una disrupción de la piel provocando una herida e incidiendo en el problema ya existente de falta de integridad cutánea.

Sendos estudios han demostrado desde hace tiempo que la fijación con suturas del acceso venoso central aumenta el riesgo de infección, no disminuye el riesgo de salida y es incómodo para el paciente.

Sin olvidar que ninguna guía actual sobre acceso vascular recomienda el uso de esta fijación.

Llegados a este punto, tendríamos que buscar una fijación ideal.

¿Con qué contamos para poder fijar los catéteres vasculares en estos pacientes?

El sistema de fijación sin suturas con anclaje subcutáneo es el único dispositivo que cumple estos requisitos y que ha demostrado su eficiencia en casos de condiciones cutáneas graves y raras, crónicas o agudas, en un entorno hospitalario y domiciliario.

En la foto 2 se observa al mismo paciente después de un año con una piel recuperada de la MARSI que la afectaba y con un sistema de anclaje subcutáneo para la fijación del catéter en lugar de suturas.

Al ser éste un sistema que va sujeto por debajo de la epidermis, la condición superficial de la piel no se ve alterada por su uso. Es más, seguramente, en estas situaciones sea el único sistema que cumple con el perfil de fijación ideal en estos pacientes.

APRENDE LAS DIFERENCIAS ENTRE FIJACIONES

EN EL ARTÍCULO

Comparativa sistemas de fijación de catéteres venosos

Es recomendable usar a la vez cianoacrilato en el punto de inserción, que sella el exit-site de manera estéril y aporta una barrera contra infecciones procedentes del entorno del punto de entrada del catéter en la piel.

De esta manera el pegamento tisular y el anclaje subcutáneo se convierten en herramientas que aumentan las posibilidades de supervivencia del catéter venoso central en estos contextos.  

El sistema de fijación de anclaje subcutáneo implica poder realizar la desinfección de la piel alrededor del catéter en 360º, sin tener que recambiar el dispositivo (ya que durará todo el tiempo que el catéter esté colocado sin necesidad de sustitución del sistema).

Evita totalmente el trauma de la epidermis, con que los problemas cutáneos superficiales pueden ser tratados con más facilidad y presumiblemente, con mayor éxito (foto 6: paciente con catéter central de inserción central en vena axilar torácica con sistema de fijación de anclaje subcutáneo y cianocrilato en punto de inserción):

Son pocas las referencias en literatura que se hacen a estas situaciones clínicas concretas y al uso de la fijación subcutánea para los catéteres centrales. Si bien existen muchas experiencias en varios países que se alinean con estas indicaciones:

  • Italia y el uso de este sistema en pacientes quemados
  • España y el uso del sistema en niños con piel de mariposa.

Estudios futuros en este campo son necesarios para poder ampliar el conocimiento en este aspecto particular. A día de hoy se sabe que éste es el único dispositivo que nos puede facilitar el cuidado de la piel del paciente, en especial, en la zona donde se ubica la salida de su catéter central.

Si has probado este dispositivo en alguna de las situaciones anteriores, nos encantaría que nos contaras tu experiencia en los comentarios.

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Contenido utilizado

Foto 1: Paciente con piel delicada por administración de corticoides y Benadryl. Fuente Gloria Ortiz Miluy.

Foto 2: mismo paciente de la foto 1, con sistema de fijación de anclaje subcutáneo, después de un año con el mismo tratamiento. Fuente Gloria Ortiz Miluy.

Foto 3: Paciente en curso de radioterapia y quimioterapia (cetuximab) concomitantes que presenta radiodermitis aguda junto con erupción acneiforme que afecta a la cara. Fuente: Leal-Canosa L, Fuente- González MJ, Ribera-Pibernat M. Efectos secundarios cutáneos de los fármacos antineoplásicos (II): inhibidores de cinasas y anticuerpos monoclonales. Piel. 2009; 24(8): 427-39.

Foto 4: Pustulosis exantémica Aguda generalizada por beta-lactámicos. Fuente: Bolte M. Severe Skin Drug Reactions. Rev Med Clin Condes. 2011; 22(6): 757-765

Foto 5: Necrólisis epidérmica tóxica por fenitoína. Fuente: Bolte M. Severe Skin Drug Reactions. Rev Med Clin Condes. 2011; 22(6): 757-765

Foto 6: Paciente con condición rara de la piel en cuidados intensivos. Catéter central de inserción central en vena axilar torácica con sistema de fijación de anclaje subcutáneo y cianoacrilato en punto de inserción. Fuente: Equipo de Acceso Vascular, dr. Pittiruti.

Bibliografía

  • Bolte M. Severe Skin Drug Reactions. Rev Med Clin Condes. 2011; 22(6): 757-765
  • Pan RY, Chu MT, Wang CW, Lee YS, Lemonnier F, Michels AW, Schutte R, Ostrov DA, Chen CB, Phillips EJ, Mallal SA, Mockenhaupt M, Bellón T, Tassaneeyakul W, White KD, Roujeau JC, Chung WH, Hung SI. Identification of drug-specific public TCR driving severe cutaneous adverse reactions. Nat Commun. 2019 Aug 8;10(1):3569. doi: 10.1038/s41467-019-11396-2. PMID: 31395875; PMCID: PMC6687717.
  • Leal-Canosa L, Fuente- González MJ, Ribera-Pibernat M. Efectos secundarios cutáneos de los fármacos antineoplásicos (II): inhibidores de cinasas y anticuerpos monoclonales. Piel. 2009; 24(8): 427-39.
  • Fernández-Herrera J, Pedraz J. Síndrome de hipersensibilidad a fármacos. Seminarrios de la Fundación Española de Reumatología. 2007. 8(2): 55-67. DOI: 10.1016/S1577-3566(07)75604-X
  • Zhang C, Van DN, Hieu C, Craig T. Drug-induced severe cutaneous adverse reactions: Determine the cause and prevention. Ann Allergy Asthma Immunol. 2019 Nov;123(5):483-487. doi: 10.1016/j.anai.2019.08.004. Epub 2019 Aug 7. Erratum in: Ann Allergy Asthma Immunol. 2020 Apr;124(4):408. PMID: 31400461.

Por

Gloria Ortiz Miluy

Enfermera PICC-PORT en Hospital Fundación Jiménez Díaz. Comité Científico WoCoVA. Profesorado GAVeCeLT. Sub-directora Máster UAM-EUE FJD en Cuidados y Manejo del Paciente Portador de Acceso Vascular.

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