Como lo menciona el estudio de Lyn Howard y Christopher Ashley Management of Complications in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition (1), muchos de los pacientes con Nutrición Parenteral al no necesitar cuidados/curas específicos, no precisan ser ingresados y son, entonces, candidatos a la nutrición parenteral domiciliaria:
Sin embargo, son pacientes que requieren una atención muy específica y un programa de educación exhaustivo.
Con la organización y los recursos adecuados, vamos a ver a continuación, que la gestión de un paciente con NPD es posible y eficiente.
ESTRUCTURA PARA LA GESTIÓN DE LA NPD: EJEMPLO DEL HOSPITAL SANT JOAN DE REUS
Organización de los distintos departamentos involucrados
En nuestro centro, el Hospital Universitari Sant Joan de Reus, para poder dar soporte a estos pacientes, se puso en marcha el Programa de Nutrición Parenteral Domiciliaria en el que están implicados los siguientes servicios:
Las tareas específicas de cada uno de los servicios son:
- Unidad de Nutrición:
- Valoración de los pacientes candidatos.
- Prescripción de la nutrición parenteral.
- Seguimiento medico-nutricional de los pacientes.
- Responsable del ingreso del paciente si este requiere ser hospitalizado (sepsis de catéter, descompensación nutricional, etc ).
2. Equipo de Terapia Intravenosa:
- Colocación del DAV, de forma eco-guiada y comprobación por ECG
- Educación del paciente y cuidador(es) para la conexión y desconexión de la bolsa, la cura del catéter y detección de problemas.
- Colocación de alargadera de catéter.
- Control y cura del catéter cada dos semanas (cambio apósito, control permeabilidad, cambio de alargadera, etc.)
- Extracción de muestras de sangre a través del catéter.
- Control del peso.
- Resolución de problemas.
- Coordinación con los demás servicios implicados.
- Dispensación del material fungible.
3. Servicio de Farmacia:
- Petición de la bolsa de nutrición parenteral.
- Coordinación de la dispensación de la bolsa, líneas y bomba de administración.
- Dispensación de parte de material necesario (equipos, suero, clorhexidina,)
En nuestro hospital, el DAV que se utiliza para los pacientes candidatos a NP, tanto a nivel hospitalario como domiciliario es el PICC.
Circuito recorrido por el paciente
Dentro del programa de NPD, el paciente tiene que seguir una serie de pasos de la siguiente manera:
EL PAPEL DEL ETI RESPECTO A LA NPD
Etapa 1: información del paciente
Cuando la Unidad de Nutrición valora un paciente candidato a NPD, se pone en contacto con el ETI para la colocación de un DAV el mismo día o en un máximo de 48 h.
El paciente se cita en la consulta especializada y previo a la inserción del PICC se realiza una acogida en la que se da información oral y escrita al paciente que indica:
- qué es un PICC
- cuál es la técnica de colocación
- para qué se utiliza
- problemas potenciales o complicaciones que pueden aparecer
- curas especiales que ha de tener en cuenta por el hecho de ser portador de este tipo de catéter, etc…
Una vez informado, se le pregunta si ha comprendido la información recibida, si tiene alguna duda al respecto y, en su caso, se resuelve.
El paciente firma un consentimiento informado para poder realizar la inserción del catéter. También se le da una hoja informativa y una tarjeta de seguimiento donde están los teléfonos de consulta, y los días de control para el seguimiento del catéter.
Etapa 2: colocación del DAV
La inserción se realiza, siguiendo el protocolo, de forma ecoguiada con técnica de Seldinger modificada y con comprobación de la localización de la punta de catéter por ECG.
Etapa 3: formación del paciente
Un aspecto importante es la formación del paciente y/o cuidador(es) para la administración y cuidados del catéter. Para ello se elaboró un manual del paciente portador de PICC para NPD, que es la base de la formación.
Este consta de diferentes apartados:
- qué es un catéter para nutrición parenteral
- qué es la bolsa de nutrición parenteral
- cómo ha de ser la zona de trabajo
- cómo ponerse una mascarilla, lavarse las manos, cómo crear un campo estéril, etc…
Una vez entregado el manual al paciente y/o cuidador/es,debemos asegurarnos de que lo han entendido, que saben cómo actuar ante la aparición de problemas, y se resuelven las posibles dudas surgidas tras su lectura. Esta formación se hace de forma progresiva por parte de la Enfermera Referente del ETI:
Todos los pacientes que ya están listos para volver a casa con el NPD, firman el consentimiento informado para recibir la NPD, (tanto el paciente como el médico responsable); se les da un documento de NPD que contiene los datos del paciente, tipo de catéter, dispensación NPD, números de teléfono y correo electrónicos de contacto para cualquier pregunta o incidencia que pueda aparecer, tanto de la Unidad de Nutrición Clínica como del equipo de enfermería de ETI, Hospital de Día Oncológico y planta de hospitalización. Se aconseja al paciente que lleve siempre este documento cuando sale de casa.
Así mismo, se le entrega la hoja de autocontrol (control de temperatura, peso, diuresis, deposiciones, etc.) adaptada a las necesidades de cada paciente; la cual ha de llevar a las visitas de seguimiento de la Unidad de Nutrición.
La Enfermera Referente del ETI entrega al paciente el material necesario durante 2 semanas y lo cita para realizar las tareas descritas anteriormente y se coordina una visita con la Unidad de Nutrición Clínica.
Cuando los pacientes no pueden desplazarse al hospital, por cualquier motivo , desde el programa de NPD se realiza una coordinación con el equipo, PADES (Programa de Atención Domiciliaria y Equipos de Soporte) o primaria para que ellos realicen los controles, existiendo una continua comunicación con ellos tanto telefónica como por correo
RESULTADOS DEL PROGRAMA DE NUTRICIÓN PARENTERAL DOMICLIARIA
Número de pacientes atendidos
En nuestro centro, hemos atendido un total de 15 pacientes en el Programa de NPD. Se trata mayoritariamente (62%) de pacientes oncológicos. También se han incluido pacientes con neuropatía intestinal, o isquemia intestinal.
Indicación de la NPD
El motivo de indicación mayoritario es el Síndrome de intestino corto (62%), destacando también la enteritis rádica y la alteración de la motilidad.
Dispositivos de Acceso Vascular utilizados (DAV)
Los PICC insertados son de 1 o 2 luces en función de las necesidades de cada paciente. En cuanto a la manipulación del catéter es llevada a cabo por el paciente en un 40%, por el cuidador en un 30% y por el cuidador con el paciente en el 30% restante.
Duración de la nutrición parenteral
Los 6 pacientes oncológicos, (que ya fallecieron), recibieron la NP una media de 350 días (rango 196-882). El paciente que recibió 882 días la NP, lo hizo a través del mismo catéter y habiendo recibido quimioterapia simultáneamente, al igual que 3 pacientes más.
Actualmente tenemos 6 pacientes que están recibiendo NPD. Uno de ellos lleva 2.223 días con la NP y el que lleva menos tiempo, un total de 186 días.
Complicaciones
En nuestro Programa, la tasa de infección confirmada es de 0.6 /1000 dias de catéter y la tasa de trombosis de 0.09/1000 días de catéter.
En la actualidad
En cuanto al grado de satisfacción del paciente con su dispositivo PICC, puntuando del 1-10, la media es de 9.7 puntos y el 100% lo recomendaría a otro paciente.
A la pregunta de si altera las actividades diarias el 50% respondió que “si” para la higiene personal (ducha o baño), pero al enseñarles los dispositivos existentes para aislar el catéter durante el aseo, o si se bañan en una piscina o similar, el 100% consideran que no afecta.
Cabe destacar que dos pacientes que habían recibido previamente al NPD a través de un catéter tunelizado (Hickman), al cambiarles el catéter por un PICC, expresaron que preferían este último, y de hecho, actualmente, siguen administrándose la NP por PICC.
Esto nos demuestra que los pacientes valoran muy positivamente el PICC como vía de acceso para NPD. Y podemos afirmar que según nuestra experiencia, el PICC es un DAV con una baja tasa de complicaciones y es adecuado para tratamiento a largo plazo (más de 6 meses) de NPD.
Agradecimientos, a la Dra. Bonada por su dedicación, y ayuda por hacer posible que este proyecto haya visto la luz y por hacer que sea tan fácil; por transmitirme el amor, la pasión por la NTP, por el programa. Gracias al servicio de Farmacia, Montse, Anna siempre predispuestas y colaborando en todo lo que necesitamos. Gracias al resto de enfermería del equipo ETI y a las compañeras de hospital de día y las de hospitalización por su implicación
Si quieres saber más sobre este tema, no dudes en hacer un comentario abajo e intentaremos ayudarte.
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Pon tu comentario aquí1. Lyn Howard y Christopher Ashley, Management of Complications in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition, Gastroenterology, 2003 May;124(6):1651-61.
NUTRICIÓN PARENTERAL ¿QUÉ ES Y QUÉ ACCESO VASCULAR ELEGIR?
¿QUÉ ES LA NUTRICIÓN PARENTERAL DOMICILIARIA Y QUÉ ACCESO VASCULAR USAR?
EL PICC COMO ACCESO VASCULAR PARA LA NUTRICIÓN PARENTERAL DOMICILIARIA
NUTRICIÓN PARENTERAL. CLAVES PARA EVITAR EL RIESGO DE INFECCIÓN E INCOMPATIBILIDAD.
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