¿Qué diferencia existe en entre el sitio de punción y el sitio de salida del catéter?

En este artículo llevamos a cabo una revisión del estudio “Puncture site vs. exite site in central venous access producures: Still a source of confusion” para la esclarificación de conceptos respecto a las confusiones y discrepancias entre el “puncture site” (sitio de punción) y el “exit site” (sitio de salida).

La guía ecográfica y la tunelización del catéter han transformado la cateterización venosa central, reduciendo significativamente las complicaciones tanto tempranas como tardías.

Por un lado, la ecografía permite una selección de la vena según criterios anatómicos y funcionales, facilita una venopunción más segura y amplía el acceso a venas previamente evitadas como la braquiocefálica o la axilar. Además, otra de sus ventajas es que permite visualizar la inserción a tiempo real.

Por otro lado, la tunelización era exclusiva de los catéteres con manguito, sin embargo, esta directriz ha cambiado y se utiliza cada vez más en distintos tipos de catéteres para optimizar así el punto de salida del catéter (exit site), el cual es independiente al punto de punción (puncure site). Esta técnica reduce los riesgos de infección, trombosis y desplazamiento del catéter al reubicar la salida de zonas de alto riesgo a áreas más limpias y seguras.

Las guías actuales suelen confundir los puntos de punción y de salida, lo cual da lugar a recomendaciones obsoletas hoy en día. Un ejemplo de ello son las guías que clasifican el acceso femoral o yugular como de alto riesgo a menudo no diferencian entre los puntos de venopunción y salida. La venopunción femoral guiada por ecografía con tunelización genera bajo riesgo de trombosis e infección, especialmente si el “exit site” se encuentra en la parte media del muslo o abdomen.

Además, también podemos observar otra situación donde la punción supraclavicular de la vena yugular interna con tunelización evita la salida tradicional en la parte alta del cuello y por tanto sus complicaciones asociadas.

Las recomendaciones que promueven el acceso subclavio también son problemáticas, ya que el acceso seguro mediante ecografía a menudo solo es factible por vía supraclavicular, no mediante los abordajes infraclaviculares tradicionales a ciegas.

Por todo ello, es necesario abandonar los antiguos dogmas anatómicos y adoptar enfoques guiados por ultrasonido y tunelizados, adaptados a las necesidades de cada paciente. Una clara distinción entre los puntos de venopunción y de salida es fundamental para las prácticas de acceso vascular basadas en la evidencia.

CONTEXTO Y EVOLUCIÓN RECIENTE DEL ACCESO VENOSO CENTRAL

En la última década, varias innovaciones han cambiado el enfoque de la cateterización venosa central. La novedad más importante, que ha disminuido drásticamente la incidencia de complicaciones relacionadas con la inserción, es sin duda la adopción de la ecografía para la selección de la vena y para la venopunción. Además, otra innovación clínica relevante ha sido el uso generalizado de la tunelización para elegir el sitio de salida más favorable, reduciendo así el riesgo de complicaciones tardías como el desplazamiento, la trombosis y la infección. El uso combinado de estas dos técnicas permite escoger el sitio de punción más apropiado y la ubicación más segura para el sitio de salida del catéter.

Actualmente, las guías recogen la importancia de la ecografía en neonatos, pacientes pediátricos y adultos para ampliar las opciones de acceso a venas cuya punción se consideraba anteriormente imposible o peligrosa mediante la técnica de referencia a ciegas. Por otro lado, la ecografía permite evaluar la relación entre el calibre de la vena y el tamaño del catéter, disminuyendo así el riesgo de trombosis. Por último, mediante esta técnica ecográfica, también es posible tener un control completo durante la inserción, desde la guía hasta la posición final de la punta del catéter, permitiendo un diagnóstico inmediato de complicaciones relacionadas con la inserción y también el de la mayoría de las complicaciones tardías no infecciosas.

La siguiente innovación en el ámbito del acceso vascular, ha sido la técnica de tunelización para asegurar el punto de salida más adecuado. Hace dos décadas, la tunelización se consideraba exclusivamente para catéteres con manguito, realizando únicamente esta colocación para una estabilización más óptima. Actualmente, existe un cambio de paradigma, donde esta técnica se utiliza para catéteres sin manguito, con el fin de optimizar la ubicación del punto de salida independientemente de la ubicación del punto de punción.

La tunelización permite desplazar el punto de salida del catéter a zonas relativamente más limpias y adecuadas, por ejemplo, cuando la venopunción se ha realizado en zonas con una considerable colonización bacteriana, como en la ingle o cuello.

Además, la tunelización garantiza una mejor estabilización del catéter, disminuyendo así el riesgo de trombosis y reduciendo la posibilidad de desplazamiento de este. Diversos estudios han documentado que, con la formación adecuada, la técnica de tunelización es sencilla y factible a pie de cama en pacientes adultos.

DIRECTRICES ACTUALES

Hoy en día, el sitio de punción y el sitio de salida del catéter no tienen por qué coincidir gracias a las técnicas actuales, que reducen las complicaciones en los dispositivos de acceso vascular. Sin embargo, persiste una confusión en diversas directrices entre los términos “sitio de punción” y “sitio de salida”. Algunas recomendaciones consideran mayor riesgo de infección en la cateterización yugular o femoral, aunque esto solo es cierto en ausencia de tunelización. Del mismo modo, la asociación del “sitio femoral” con mayor infección y trombosis es correcta solo si se refiere al punto de salida en la ingle, y no al punto de venopunción.

Además, se ha recomendado la vena subclavia como sitio preferente para reducir infecciones, pero esta indicación resulta inconsistente, ya que el acceso ecoguiado suele ser supraclavicular y no infraclavicular; por ello, sería más adecuado referirse al punto de salida infraclavicular. También se desaconseja el acceso femoral salvo contraindicación en la parte superior del cuerpo, aunque la evidencia muestra que puede ser seguro si se combina con tunelización, dado que el mayor riesgo se relaciona con el punto de salida en la ingle.

En general, múltiples guías, incluidos los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y otras actualizaciones recientes, siguen asociando determinados accesos (yugular, subclavio o femoral) a distintos niveles de riesgo sin diferenciar entre punción y salida. Esta confusión se refleja también en afirmaciones sobre mayor riesgo de trombosis en el acceso femoral o menor riesgo en el subclavio, que solo son válidas en contextos específicos, especialmente cuando no se emplea tunelización. Las técnicas actuales de venopunción ecoguiada permiten, por el contrario, obtener puntos de salida alternativos (supraclavicular, torácico, muslo medio o abdomen), lo que demuestra que el riesgo depende fundamentalmente del sitio de salida y no del vaso puncionado.

ENFOQUE Y ABORDAJE

Todas las recomendaciones anteriores resultan inapropiadas, ya que se basan en la falsa premisa de que solo existen tres opciones para la cateterización venosa central (vena yugular interna, vena subclavia y vena femoral) y que cada punto de punción se asocia inevitablemente con un punto de salida específico (en el cuello, en la zona infraclavicular y en el pliegue inguinal, respectivamente), lo que refleja conceptos y técnicas obsoletas que ya no se ajustan a las prácticas clínicas actuales.

Tradicionalmente, los enfoques de acceso venoso central a través de estas venas se han considerado opciones diferenciadas en función del vaso utilizado. Sin embargo, la evolución de la práctica clínica, especialmente con la incorporación de la ecografía y la técnica de tunelización, ha modificado sustancialmente este enfoque. Actualmente, no solo es relevante la elección del vaso, sino también el sitio de salida, lo que permite optimizar la seguridad y reducir complicaciones. A continuación, se presenta una comparación de estos tres abordajes basada en los apartados específicos del artículo.

Una conclusión fundamental que emerge del análisis de los tres enfoques es que el punto de venopunción y el punto de salida no deben considerarse equivalentes entre sí. La adopción de la ecografía permite seleccionar de forma más precisa la vena más adecuada. Mientras que la tunelización ofrece la posibilidad de ubicar el punto de salida en una zona más segura y menos expuesta a complicaciones. Así, muchas de las recomendaciones tradicionales que clasifican los accesos como de mayor o menor riesgo resultan incompletas o incluso erróneas, ya que suelen basarse en una asociación automática entre el vaso puncionado y el sitio de salida. La diferenciación clara entre ambos conceptos constituye, por tanto, un elemento esencial para una práctica clínica segura y basada en la evidencia.

CONCLUSIONES

Es importante adoptar una terminología específica, particularmente al desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia para garantizar la estandarización clínica en toda la literatura.

El punto de acceso yugular mencionado en las guías internacionales debería denominarse mejor punto de acceso cervical. Sin embargo, el punto de salida en la parte media del cuello solo se obtiene tras una venopunción alta de la vena yugular interna (eje corto/fuera del plano o eje largo/en el plano), un abordaje que actualmente está siendo reemplazado por la venopunción baja de la vena yugular interna (oblicuo o eje corto/fuera del plano). No obstante, es posible puncionar la vena yugular con cualquiera de los dos abordajes y luego tunelizar el catéter hacia abajo para obtener un punto de salida por debajo de la clavícula.

La zona subclavia, mencionada en las guías internacionales como la ideal para la colocación de catéteres venosos centrales en pacientes adultos, debería denominarse mejor zona infraclavicular. En esta zona, las únicas venas a las que se puede acceder con seguridad mediante ecografía son la vena axilar y, con menos frecuencia, la vena cefálica. No obstante, es posible obtener un punto de salida en esta zona tras la punción de una vena en la región supraclavicular, mediante la técnica de tunelización.

El “sitio femoral” mencionado en las guías como el de mayor riesgo de complicaciones infecciosas y trombóticas debería denominarse mejor “sitio inguinal”. El mayor riesgo de infección y trombosis no está relacionado con la vena femoral, sino con el punto de salida en el pliegue inguinal.

Tras la punción de la vena femoral común guiada por ecografía, el catéter puede introducirse mediante tunelización hasta la parte media del muslo o la región abdominal, dejando el “exit site” en esta zona. Otra opción muy segura es la punción directa de la vena femoral superficial en la parte media del muslo. Los estudios han demostrado que este es un método de acceso venoso muy seguro y eficaz, especialmente si los accesos venosos superiores se han visto comprometidos debido a trombosis o complicaciones que pueden impedir su uso.