A nivel axilar el plexo braquial se dispone ya en forma de ramas terminales, que son el nervio musculocutáneo, el nervio mediano, el nervio cubital y el nervio radial. Estos nervios discurren a este nivel en la vecindad de la arteria y vena axilar.

Anatomía del bloqueo del plexo braquial a nivel axilar

Se localizan bastante superficiales, dependiendo del diámetro del brazo entre 1-3 cm de profundidad. Existen múltiples variantes anatómicas respecto a la localización de los nervios alrededor de los vasos. Lo habitual es considerar a la arteria axilar como una esfera de un reloj, en la que alrededor se colocan los nervios:

• El nervio mediano suele localizarse con más frecuencia entre las 10-12 horas.
• El nervio cubital suele localizarse entre la vena y la arteria en la posición entre la 1 y las 3 horas.
• El nervio radial suele estar colocado por debajo del cubital entre las 5 y las 7 horas. El nervio radial habitualmente es el que cuesta más visualizar.
• El nervio musculocutáneo se coloca entre los vientres de los músculos bíceps braquial y córaco-braquial y dependiendo de la zona de abordaje (más proximal o más distal en la axila), veremos como se acerca o se aleja de la arteria axilar.

La imagen ecográfica típica del espacio axilar es la que se observa aquí:

Indicaciones del bloqueo del plexo braquial a nivel axilar

El bloqueo a nivel axilar origina anestesia o analgesia del miembro superior desde el tercio distal del brazo por encima del codo hasta la mano.  La zona de punción es fácilmente accesible, por lo que si se practica en pacientes anticoagulados o con coagulopatías, puede realizarse compresión más fácilmente sobre la zona, a diferencia de otros bloqueos más proximales como el supraclavicular o el infraclavicular.

Las indicaciones serían:

• Los procedimientos quirúrgicos desde el codo hasta la mano.
• El tratamiento de dolores neuropáticos crónicos que afecten a estas regiones.
• La rehabilitación funcional de rigideces de codo secundarias a fracturas.
• Como analgesia postoperatoria.

Contraindicaciones del bloqueo del plexo braquial a nivel axilar

Las contraindicaciones son similares a las de otros bloqueos regionales y englobarían:

• la negativa del paciente.
• La imposibilidad de acceso para realizar la punción por fracturas.
• Rrigideces, etc.
• También estaría discutida su realización en enfermos con enfermedades nerviosas desmielinizantes y pacientes anticoagulados, aunque en estos casos debemos valorar el riesgo-beneficio de su práctica.

Otras contraindicaciones poco frecuentes son:

• La infección local en la zona de punción por ejemplo por un herpes zóster.
• La linfangitis intensa en pacientes operados de un vaciamiento axilar por un carcinoma de mama.
• La presencia de enfermedades psiquiátricas que impidan la colaboración por parte del paciente.

Técnica del bloqueo del plexo braquial a nivel axilar

• Monitorización básica: EKG, PANI y Pulsioximetría
• Canalización de vía venosa y administración de ansiolisis ligera: Midazolam 1-3 mg. Es importante mantener el contacto verbal del paciente durante la realización de la técnica.
• Preparación de superficie con lavado de piel con clorhexidina alcohólica.
• Sonda ecográfica lineal de alta frecuencia (10-15 MHz)
• Posición del paciente: decúbito supino con cabecero a 30-45º con rotación de la cabeza contralateral porque este movimiento de la cabeza suele dejar más espacio para realizar la punción.
• Profundidad esperada de 1-3 cm. Es muy frecuente encontrar variaciones anatómicas en la localización, con rotaciones horarias y antihorarias respecto a la arteria axilar. Para facilitar su visualización ecográfica es útil seguir el trayecto de los nervios más distalmente en el brazo.

• Agujas: LocoplexÒ o EchoplexÒ de 35-50 mm. Aunque el plexo esté superficial generalmente se utiliza la aguja de mayor longitud para efectuar una única puerta de entrada en la piel.
• Fármacos utilizados. Habitualmente se usan de 20-30 ml de anestésico local. Para procedimientos de corta duración y con escaso dolor postoperatorio podemos utilizar Mepivacaína 1.5% o Lidocaína %. Para procedimientos más largos podemos utilizar Levobupivacaína o Ropivacaína 0.5%. Para uso como analgesia a través de catéteres (SilverstimÒ o MultiplexÒ) (Fig. 2) podemos utilizar anestésico local a más baja concentración (Ropivacaína 0.2% o Levobupivacaína 0.125 %), a unas dosis de 3-4 ml por hora y bolus de 2-3 ml con un tiempo de cierre de 30 minutos.
  La colocación de catéteres a nivel axilar suele tener una alta incidencia de fallos por salida del catéter debido a la movilidad de la articulación glenohumeral.

El procedimiento del bloqueo axilar del plexo braquial

Pasos:

1. Se pone el brazo en abducción de 90-110º, tal y como vemos en la imagen:

2. Se coloca la sonda transversalmente al eje del miembro superior, a la altura del canal que formal el pectoral mayor con el bíceps en su inserción en el brazo.
3. Localizamos la arteria axilar como una estructura pulsátil, anecoica y de forma circular. En la parte baja de la imagen observaremos una estructura redondeada hiperecogénica que se corresponde al húmero. Lateralmente a la arteria veremos dos estructuras musculares que se corresponden al músculo bíceps y el músculo córaco-braquial. Otras estructuras típicas son el músculo redondo mayor que se localiza profundamente y medial respecto a la arteria y vena axilar.
4. Los nervios se van a visualizar de diferentes maneras, siendo la más común la aparición de estructuras hiperecoicas redondeadas u ovales rodeadas de un refuerzo hiperecogénico que corresponde al epineuro, en una disposición como de panal de abejas.
5. Insertamos la aguja en plano, suele ser más fácil comenzar el bloqueo por el nervio músculo-cutáneo, que es el más cercano a la zona de punción para luego proseguir con los otros tres nervios. Pondremos 5-7 ml por cada nervio. En ocasiones si hay dificultad en la localización de los nervios suele ser suficiente la inyección de 10-15 ml inicialmente debajo de la arteria y poner otros 10-15 ml en la parte superior de ella.

6. Se puede usar un abordaje “fuera de plano” que, aunque no facilite la visualización de la punta de la aguja todo el tiempo, permite una mayor facilidad de la localización del bloqueo y es recomendable en aquellas personas sin mucha experiencia en la visualización de la “aguja en plano”.

Complicaciones y efectos secundarios del bloqueo del plexo braquial a nivel axilar

• Hematoma por punción vascular inadvertida.
• Lesión nerviosa por punción con la aguja o por inyección de anestésico local intraneural.
• Inyección intravascular de anestésico local. Tratamiento precoz.
• Infección en la zona de punción.

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