A partir de las indicaciones del abordaje supraclavicular del Dr. Carlos Salazar en su formación «Abordajes del plexo braquial, 4 bloqueos que todo anestesista debe conocer»:
Conocer y dominar los bloqueos de plexos clásicos es fundamental para realizar la técnica con la mayor seguridad y eficacia posible. Para ello, un sólido conocimiento anatómico es imprescindible: sólo mediante una comprensión clara del cuerpo humano podremos realizar un abordaje correcto.
En el miembro superior, existen cuatro bloqueos del plexo braquial que debemos conocer a la perfección: interescalénico, supraclavicular, axilar e infraclavicular.
Hoy profundizaremos en el abordaje supraclavicular.
¿Qué ocurre en el abordaje supraclavicular?
Al llegar a la base del cuello, por debajo del punto medio de la clavícula, todos los componentes del plexo entran en contacto con la arteria subclavia. Es en este sitio donde se realiza el abordaje supraclavicular.
En la imagen ecográfica se muestra la arteria sobre la primera costilla, por debajo de la porción horizontal del músculo omohioideo.
Por otra parte, los troncos superior y medio dentro de la fascia que envuelve al plexo se colocan en la cara superoexterna de la arteria, junto con el nervio supraescapular.
Además, las raíces C8 y T1 (o el tronco inferior, dependiendo de la estructura y variabilidad anatómica de cada persona), se colocan en su cara interior (correspondiendo con el denominado “Corner Pocket”).
La realización de este abordaje debe de tener en cuenta la distribución del plexo a lado y lado de la arteria, tal y como veremos en la imagen a continuación.
Tres referencias anatómicas que debemos conocer antes de realizar el abordaje:
Arteria subclavia
La arteria subclavia asciende desde el mediastino superior por la cúpula pleural y luego cursa sobre la cara superior de la primera costilla, entre las inserciones de los músculos escalenos anterior y medio, por debajo del punto medio de la clavícula.
La inserción del músculo escaleno anterior separa la arteria de la vena subclavia y es de los pocos sitios anatómicos en los cuales una arteria y su vena acompañante se encuentran separadas.
Las divisiones
Al pasar por debajo del punto medio de la clavícula acompañando a la arteria, los tres troncos forman las divisiones.
Cada tronco hace una división anterior y otra posterior que inmediatamente se fusionan para formar tres fascículos (o troncos secundarios o cordones).
Las divisiones separan la inervación de los componentes extensores (divisiones posteriores) de los flexores (divisiones anteriores) de la extremidad superior. Más concretamente, las divisiones anteriores de los troncos superior y medio forman el futuro fascículo lateral (C5, C6, C7); la división anterior del tronco inferior forma el fascículo medial (C8 y T1); las tres diversiones posteriores forman el futuro fascículo posterior (C5-T1).
Además, la arteria subclavia, acompañando el plexo, se convertirá en arteria axilar al dejar la primera costilla por el estrecho toracocostoclavicular.
Plexo braquial: claves para conocerlo en profundidad
El espacio axilar
Ente el punto medio de la clavícula y el húmero proximal se localiza el espacio axilar anatómico, el cual tiene forma de pirámide truncada.
La base del espacio axilar está formada por la fascia axilar (que incluye al ligamento suspensorio de la axila) y la piel que la cubre en el extremo más proximal del brazo en su unión con el tronco.
La pared anterior del espacio axilar es importante para comprender las relaciones anatómicas de los abordajes infraclaviculares y está formada por los músculos pectorales mayor y menor.
Análisis del abordaje supraclavicular e imagen ecográfica
En esta secuencia de tres imágenes se representa la imagen ecográfica del plexo en la base del cuello, es decir, el abordaje supraclavicular.
- El transductor está colocado en paralelo al borde posterior de la clavícula, apuntando en sentido caudal
- Se observa el conjunto de arteria subclavia y plexo debajo de la porción horizontal del músculo omohioideo (OH en la imagen) y por encima de la primera costilla.
- El este paciente en particular, se observan en la cara superoexterna de la arteria, los troncos superior (TS) y medio ™ envueltos por la fascia del plexo, acompañados por el nervio supraescapular (SE). En este caso, el nervio SE está empezando a separarse del plexo.
- En la cara inferior se observan las raíces C8 y T1 que justo están llegando, por esto no están todavía incluidos en la fascia ni han formado el tronco superior.
- Al lado derecho (lateral) se ve la inserción del músculo escaleno medio en la costilla (tiene aspecto tangencial por la proyección de la imagen).
- Al lado izquierdo (medial) está la inserción del músculo escaleno anterior en la costilla.
- Medial al músculo escaleno anterior se observa la vena subclavia apoyada sobre la cúpula pleural.
El abordaje supraclavicular es uno de los bloqueos que podemos realizar por encima de la clavícula. Puedes conocer el resto en esta formación online:
Bibliografía
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