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¿Es suficiente una PAM normal para garantizar una buena perfusión tisular?

Históricamente, el manejo hemodinámico se basaba en parámetros clínicos convencionales: frecuencia cardíaca, presión arterial media (PAM) y diuresis. Sin embargo, esta aproximación presenta una limitación fundamental: un paciente puede mantener una PAM aceptable a expensas de una vasoconstricción periférica intensa, enmascarando un estado de bajo gasto cardíaco y una hipoperfusión tisular severa.

Con la PAM podemos identificar que hay una hipotensión, pero no podemos conocer cuál es la fisiología que hay detrás de esa hipotensión y cual sería el tratamiento correcto, eso sólo nos lo aporta la monitorización hemodinámica avanzada. Esta realidad fisiológica, ha impulsado un cambio paradigmático hacia la Terapia Guiada por Objetivos (GDT).

¿Qué es la terapia guiada por objetivos?

La Terapia Guiada por Objetivos (GDT) utiliza monitorización hemodinámica avanzada y algoritmos estructurados para optimizar la perfusión tisular de forma proactiva.

Los objetivos primarios del enfoque GDT son:

1. Optimizar el Gasto Cardíaco (GC) o Índice Cardíaco (IC): Asegurar un flujo sanguíneo global suficiente para satisfacer las demandas metabólicas del organismo durante el estrés quirúrgico.
2. Garantizar un adecuado Aporte de Oxígeno (DO₂): El DO₂ es el producto del gasto cardíaco y el contenido arterial de oxígeno (CaO₂). La monitorización debe evaluar todos sus componentes: el motor cardiovascular, la capacidad transportadora de oxígeno y la saturación arterial.
3. Evaluar la adecuación de la perfusión tisular: Utilizar marcadores que reflejen si el DO₂ está siendo suficiente para el consumo tisular (VO₂), como la extracción de oxígeno (ERO₂) o el gap de dióxido de carbono.

Para lograrlo, es imprescindible una monitorización que nos permita evaluar de forma continua y dinámica los tres pilares de la hemodinámica: la precarga (a través de la respuesta a fluidos), la postcarga (resistencias vasculares sistémicas) y la contractilidad miocárdica.

El método PRAM: una solución mínimamente invasiva para pediatría

¿Qué es PRAM?

El Pressure Recording Analytical Method (PRAM) es una técnica de monitorización hemodinámica basada en el análisis de la onda de presión arterial, que proporciona mediciones continuas y no calibradas del gasto cardíaco, índice cardíaco y otras variables hemodinámicas[3].  PRAM no requiere calibración externa, lo que lo hace extremadamente útil en pediatría donde minimizar las técnicas invasivas es crucial.

Ventajas de PRAM en pediatría

• Mínimamente invasivo: Requiere únicamente acceso arterial estándar (línea radial o femoral), sin necesidad de catéter de arteria pulmonar ni calibración externa.
• Independencia de algoritmos predeterminados: Utiliza tecnología basada en teoría de perturbaciones para evaluar en tiempo real qué está sucediendo específicamente en ese paciente en ese momento, extrayendo información únicamente de la onda de presión arterial[3].
• Monitorización continua y beat-to-beat: Proporciona actualizaciones momento a momento del estado hemodinámico, permitiendo detectar cambios dinámicos durante la cirugía.
• Parámetros completos: Mide presiones sistólica, diastólica y media, volumen sistólico, gasto cardíaco, índice cardíaco, resistencias vasculares, contractilidad (dP/dtmax) y poder cardíaco de salida[4].

Estudios comparativos han demostrado buena correlación entre PRAM y métodos de referencia en niños[4][5]. El estudio Measuring cardiac output in children undergoing cardiac catheterization: comparison between the Fick method and PRAM (pressure recording analytical method) comparó PRAM con ecocardiografía Doppler en 48 pacientes pediátricos, mostrando excelente concordancia y validó PRAM contra el método de Fick en pediatría, demostrando correlación cercana en las mediciones de índice cardíaco. [9]

¿Qué beneficios obtenemos de utilizar la Terapia Guiada por Objetivos?

La evidencia científica demuestra de forma consistente que la GDT perioperatoria reduce significativamente las complicaciones postoperatorias[6][7]:

• Reducción de complicaciones
• Reducción de infecciones
• Reducción de disfunción multiorgánica
• Menores complicaciones cardíacas

Aunque menos consistente que la reducción de morbilidad, varios estudios y meta-análisis demuestran disminución de la mortalidad perioperatoria[8], reducción de transfusiones, reducción de fármacos vasoactivos y reducción de la estancia hospitalaria.

Implementación práctica

Monitorización requerida

• Monitor PRAM: Línea arterial con análisis continuo de onda
• Laboratorio punto de atención: Lactato seriado, gases arteriales y venosos
• Monitorización convencional: FC, ETCO₂, SpO₂, diuresis
• Opcional: Ecocardiografía transesofágica para evaluación directa en casos complejos

Objetivos numéricos

Para pediatría (adaptados por edad y peso):

Decisiones terapéuticas secuenciales

Conclusiones

La implementación de Terapia Guiada por Objetivos utilizando el método PRAM en cirugías pediátricas de alto riesgo representa un cambio paradigmático en el manejo hemodinámico intraoperatorio. La evidencia científica demuestra de forma consistente:

1. Reducción de complicaciones postoperatorias del orden del 60-70%
2. Reducción potencial de mortalidad especialmente en poblaciones de alto riesgo
3. Ahorro transfusional del 30-50%, reduciendo riesgos asociados a transfusión
4. Reducción de 20-40% en requerimientos de fármacos vasoactivos, preservando perfusión regional
5. Reducción de 2-4 días en estancia hospitalaria, disminuyendo costos y impacto psicosocial
6. Mejor identificación de hipoperfusión tisular mediante marcadores como ERO₂ y Gap CO₂, permitiendo intervención temprana

El método PRAM proporciona una herramienta mínimamente invasiva, no calibrada y específica para cada paciente, particularmente valiosa en pediatría donde minimizar procedimientos invasivos es prioritario.

La implementación de estos protocolos requiere entrenamiento del equipo quirúrgico en la interpretación de variables hemodinámicas avanzadas y en el algoritmo secuencial de GDT, pero ofrece beneficios significativos en términos de resultados clínicos, seguridad del paciente y eficiencia de recursos.

Bibliografía

[1] Saxena, R., et al. (2013). Pressure recording analytical method (PRAM) for measuring cardiac output. Critical Reviews in Biomedical Engineering, 41(3-4), 201-223.

[2] Romagnoli, S., et al. (2009). Most Care® system: a minimally invasive system for hemodynamic monitoring. Perioperative Medicine, 2, 1-8.

[3] Campus Vygon. (2025). Advanced Hemodynamic Monitoring and Cardiac Output Measurement in Pediatrics. Retrieved from https://campusvygon.com/global/hemodynamic-monitoring-pediatric/

[4] Alonso-Iñigo, J. M., et al. (2016). Measuring cardiac output in children undergoing surgery: Pressure recording analytical method versus echocardiography. Pediatric Anesthesia, 26(5), 515-523.

[5] Lou, X., et al. (2021). Contemporary trends and risk factors of hemodynamic optimization in pediatric congenital heart disease. Frontiers in Cardiovascular Medicine, 8, 687150.

[6] Aya, H. D., et al. (2013). Goal-directed therapy in cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia, 110(4), 510-517.

[7] Zatloukal, J., et al. (2019). Perioperative goal directed therapy—current view. Journal of Emergencies, Critical Care and Trauma, 3, 22-35.

[8] Waldron, N. H., et al. (2014). Perioperative goal-directed therapy. Journal of Clinical Anesthesia, 28(2), 122-135.

[9] Alonso-Iñigo JM, Escribá FJ, Carrasco JI, Fas MJ, Argente P, Galvis JM, Llopis JE.(2016) Measuring cardiac output in children undergoing cardiac catheterization: comparison between the Fick method and PRAM (pressure recording analytical method). Pediatric Anesthesia, 26(11),1097-1105.