Sin olvidar que un consenso representa una unanimidad de opiniones de un grupo de expertos en una materia, este documento nos ilustra unas directrices que en el panorama italiano han sido útiles en la gestión del paciente COVID–19 positivo y su necesidad de acceso vascular. Los autores declaran por ello la cautela a la hora de interpretar esta información, basada meramente en la experiencia, que no dictamina una recomendación en sí, sino un posible camino a seguir, abierto a nutrirse de más experiencias y modificaciones a la espera de datos científicos derivados de estudios que a día de hoy están en acto o son inexistentes.
Proponemos el desglose de dicho documento en diferentes entradas de este blog, realizando una estructuración del mismo en dos partes: pacientes hospitalizados COVID–19 positivos (no críticos) y pacientes críticos COVID–19.
El elevado poder de contagio identificado para el virus SARS-CoV-2 hace que el manejo del paciente afectado por el mismo sea un reto en todas las esferas en las que se articula el Cuidado.
Si ya de por sí, es deseable elegir el mejor acceso venoso para el paciente y colocarlo de manera tempestiva para evitar complicaciones. En estas circunstancias, dicha premisa se hace imperativa, ya que todo contacto con el paciente aumenta el riesgo de contagio del personal sanitario. Recordemos además que el perfil de paciente COVID–19 positivo en muchas ocasiones coincide con el de un paciente DiVA (con acceso venoso difícil) al que, para complicar aún más las cosas, se le piden pruebas analíticas frecuentes ante la necesidad de mantener monitorizados parámetros bioquímicos o de coagulación. No solo esto: en líneas generales, un paciente COVID–19 hospitalizado necesita un acceso venoso para corticoides sistémicos y antibioterapia, la mayor parte, compatible con la vía periférica.
Entonces ¿cuál es el catéter que mejor prestación puede ofrecer para pacientes con esta necesidad en un contexto de hospitalización por infección no grave por COVID-19? Según el documento GAVeCeLT, el midline parece ser la mejor opción en base a su experiencia. Veamos por qué:
Duración
Hoy sabemos que el poliuretano de última generación es el material deseable para los catéteres intravenosos tipo midline, más aún si se trata de un poliuretano que permita el alto flujo. En el consenso GAVeCeLT además, se recomienda el uso de midline de punta abierta.
Todas estas características, unidas a los adecuados protocolos de inserción y mantenimiento, hacen que el midline sea un catéter cuyo uso puede prolongarse durante semanas o meses. En el caso de un paciente COVID19 no crítico con evolución favorable, el ingreso en hospital no suele ser menor de una semana ni tampoco superar el mes, por tanto, el midline es la mejor opción por lo que respecta a la duración en sede.
Posibilidad de infundir medicación y extraer sangre
Según las recomendaciones internacionales de los organismos más relevantes, todo midline debe colocarse con ecografía. Esta evolución en la técnica de inserción ha supuesto que se haya pasado de colocar los catéteres en flexura a la ciega, a colocarlos con punto de punción en mitad del brazo. Como consecuencia, la punta del midline alcanza una vena del tórax, normalmente vena axilar o vena subclavia.
En Europa, a los midline se les viene conociendo también como línea media clavicular (midclavicular).
Esta posición de la punta aporta nuevas ventajas:
– la obtención de mayor flujo sanguíneo que en venas del brazo que, aunque no llega a ser como en vena cava superior, se intuye que pueda actuar como factor protector del endotelio a la hora de diluir fármacos potencialmente lesivos en el torrente sanguíneo disminuyendo la tasa de trombosis (si bien la mayor parte de antibioterapia dirigida a paciente COVID–19 positivo no crítico es compatible con la vía periférica).
– la extracción de muestras de sangre, pues la posición de la punta y el flujo aumentado de la vena axilar o subclavia permiten una mayor facilidad en la obtención de sangre de catéter de manera frecuente; beneficio que se ve aumentado si se usan catéteres de alto flujo.
Posibilidad de sustitución sobre guía por un PICC
No debemos perder de vista la posibilidad de la progresión de la infección que afecte al paciente de manera negativa. En caso de un ingreso en cuidados intensivos, una vía central será necesaria.
Si el paciente tiene ya colocado un midline desde la hospitalización, una sustitución sobre guía del mismo a favor de un catéter PICC puede ser una opción válida y segura, sin tener que realizar el procedimiento de inserción desde cero, reduciendo tiempos (de obtención de una vía central y de contacto con el paciente contagiado).
En resumen y pesar de que el midline es un catéter periférico de una sola luz, su material (de poliuretano apto para alto flujo) y la colocación de su punta (en línea media clavicular) lo hace útil para la infusión de fármacos no irritantes ni vesicantes incluso con inyecciones a alta presión, así como para la extracción de muestras de sangre. Aunque su duración es de semanas (incluso meses), en caso de necesidad puede sustituirse por un PICC con técnica sobre guía, reduciendo tiempos y riesgo de contagio del personal sanitario.
Ni que decir tiene que la vida eficaz y sin complicaciones de un midline va a depender en gran medida de la técnica de inserción (recomendada siempre la ecoguía) y los cuidados que reciba (lavados, curas y mantenimiento).
Por ello, aunque este documento se enfoca sobre todo en la elección e inserción de acceso vascular en paciente COVID-19 positivo, se deben mantener las buenas prácticas de gestión del acceso vascular con el fin de evitar complicaciones y garantizar su correcto funcionamiento.
[accordion title=’Bibliografía’]
- Consideraciones sobre el uso de dispositivos para el acceso vascular en el paciente con COVID19 (y algunas recomendaciones prácticas. GAVeCeLT. 2020. https://gavecelt.it/nuovo/sites/default/files/uploads/GAVeCeLT%20-%20Consideraciones%20del%20acceso%20vascular%20en%20el%20paciente%20%20COVID-19_0.pdf
- Documento técnico: Manejo clínico del COVID-19: tratamiento médico. https://www.semg.es/images/2020/Coronavirus/20200319_Protocolo_manejo_clinico_tto_COVID-19.pdf
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