Aproximadamente el 90% de los pacientes hospitalizados recibe medicamentos o fluidos por vía intravenosa.¹ Esta práctica tan habitual no está exenta de riesgos, los cuales se ven incrementados cuando se precisa de varias infusiones IV al mismo tiempo.

Cuando se necesita un acceso que permita varios procedimientos de infusión o extracción, nos encontramos con las rampas o prolongadores de varias vías.

Las enfermeras, en la mayor parte de los casos, son las encargadas del manejo y mantenimiento de estos dispositivos haciendo frente a todos los riesgos asociados a su uso.

Rampas

Las rampas son uno de los dispositivos más empleados en la práctica diaria en pacientes que precisan varios tratamientos al mismo tiempo.

Estos dispositivos, equipados con llaves de tres pasos, permiten al profesional tener un acceso casi ilimitado al torrente sanguíneo del paciente.

A pesar de ello, se le suelen asociar diferentes riesgos relacionados con la infección, la precipitación del fluido administrado o el cracking.

Infección

Tal y como hemos comentado, las rampas, son dispositivos equipados con varias llaves de tres pasos. Por lo cual, muchos de los riesgos son comunes entre ambos equipos de infusión.

La infección es uno de los principales problemas con los que se encuentran los profesionales al utilizar ambos dispositivos.

El diseño de las llaves de tres pasos impide procedimientos de desinfección adecuados y, los tapones con los que cuentan no siempre permanecen perfectamente cerrados.

Las recomendaciones para la práctica clínica de la CDC del 2011 cuentan con un apartado específico acerca de los conectores sin agujas, donde se hace referencia a las llaves de tres pasos:

Las llaves de 3 pasos utilizadas para la inyección de medicamentos, la administración de infusiones intravenosas y la recogida de muestras de sangre representan una puerta potencial de entrada de microorganismos en los catéteres de acceso vascular y en los fluidos intravenosos.

¿Por qué se les considera una puerta potencia de entrada de microorganismos?

Las llaves de tres pasos y, por tanto, las rampas, no permiten una desinfección adecuada por lo que el riesgo de infección del torrente sanguíneo es elevado.

Además, por su diseño, requieren diversas manipulaciones como gestión de tapones, con el consiguiente riesgo de desconexiones accidentales que pueden dejar el sistema abierto.

Lo cual repercute también en costes, ya que la manipulación frecuente del dispositivo se traduce en mayor tiempo de enfermería y, además, en caso de producirse infección, la estancia del paciente se prolongará.

Falta de control sobre tiempo y volumen de llegada al paciente

La infusión de drogas críticas, como inótropos y vasopresores, o aquellas que deben ser infundidas a bajos volúmenes, como sucede al tratar a recién nacidos o niños, requiere un análisis preciso de todo el sistema de infusión. ¹

El volumen interno del catéter, así como, de todos los kits de prolongación, rampas o alargaderas de varias vías, influye en la dinámica del flujo de fluidos. ¹

Los sistemas de rampas son dispositivos con un alto volumen muerto, por lo cual es difícil conocer con exactitud el tiempo y volumen de llegada del fármaco al torrente sanguíneo del paciente.

Si esto ya es un problema en llaves de tres pasos, en las rampas se ve incrementado, ya que; aunque, las rampas permiten que múltiples infusiones se conecten a un solo puerto, al hacerlo, agregan volumen muerto. ⁶

Este volumen muerto puede retrasar o precipitar la infusión ^2,6, incluso llegando a producirse interacción entre los diferentes fármacos.

Al conectar varias infusiones intravenosas en estos dispositivos, debido al volumen muerto, cualquiera de los fluidos infundidos puede cambiar ²:

• Tasa de flujo total.
• Concentración de cada una de las sustancias.

Estas modificaciones pueden tener efectos impredecibles para el paciente. Además, a medida que se conectan más infusiones, aumenta la complejidad y probabilidad de que estos cambios se produzcan.

Repercusión volumen muerto en la dinámica de fluidos

Para poder entender cómo funciona la dinámica de fluidos en estas situaciones, podemos observar el siguiente ejemplo, donde se muestra la repercusión del volumen muerto de una pieza en Y.

En la imagen anterior se puede observar la infusión de un medicamento, norepinefrina, y solución salina normal. A pesar de que cada uno está controlado individualmente por una bomba de infusión y tiene su propio tubo, están conectados al mismo catéter intravenoso a través de un conector en Y, compartiendo un espacio común.²

Sabiendo que el volumen de los tubos compartidos, incluido el catéter, es de aproximadamente 2 ml., la tasa de flujo combinada de norepinefrina y solución salina normal es de 56 ml/h. ²

Si la solución salina normal se detiene repentinamente, la velocidad de flujo, de una mezcla residual de ambas infusiones, se reduciría a solo 6 ml/h. ²

Al ser la velocidad de flujo de la solución salina normal superior, la mayor parte de líquido que se encuentre en el espacio común pertenecerá a este fluido hidratante. Si la norepinefrina continúa infundiéndose a 6 ml/h, la bomba de norepinefrina tardaría aproximadamente 20 minutos en empujar el líquido restante en el espacio compartido antes de que la tasa de flujo deseada de norepinefrina llegue al paciente de nuevo de manera constante. ²

Una vez que el sistema ha sido estabilizado, se reinicia la solución salina normal a 50 ml/h. produciéndose el fenómeno contrario. Con aproximadamente 2 ml de norepinefrina se ocuparía el espacio común del tubo y se administraría en solo 2,14 minutos en lugar de los 20 minutos. Si bien el volumen de este bolo involuntario es pequeño, la tasa de flujo es casi 10 veces más rápida debido a este cambio. ²

En el anterior ejemplo hemos observado una situación simple: un medicamento, solución salina y conector en Y. No obstante, en la práctica diaria, muchos pacientes precisan un alto número de infusiones, siendo complicado predecir estos desajustes. ²

Muchos de los fármacos que deben de infundir las enfermeras precisan de gran precisión y exactitud, por lo que disponer de dispositivos con bajo volumen muerto les permitirá un mayor control sobre la infusión.

Incompatibilidad

Como hemos comentado, muchos pacientes precisan de varios fármacos y fluidos administrados al mismo tiempo, de ahí la necesidad de este tipo de dispositivos de administración intravenosa.

Pero, además, estos tratamientos pueden presentar incompatibilidad entre ellos, por lo que, una vez más, la solución es contar con dispositivos que cuenten con el menor espacio común posible entre las líneas, evitando, de esta forma, la interacción entre las diferentes soluciones.

Cracking

Otro aspecto que es necesario tener en cuenta, es la interacción entre los fármacos o fluidos y el material de fabricación de las rampas. ^3,4

Cuando un plástico se expone a un ambiente químico, el material puede sufrir numerosos cambios como: degradado, disolución o perdidas de propiedades como la opacidad o el color. ⁵

Si el plástico está bajo tensión, también puede experimentar un agrietamiento por tensión ambiental, es decir, cuarteamiento o rotura al exponerse a sustancias químicas agresivas.  Esta es una de las grandes preocupaciones al utilizar plásticos en dispositivos médicos, como sucede en las llaves de paso y rampas. ⁵

Entre los fármacos que pueden provocar roturas en estos dispositivos encontramos, por ejemplo, el Propofol, la solución por excelencia en la Terapia Total Intravenosa (TIVA), o los lípidos.^3,4

Este efecto también se produce con algunos desinfectantes, ya que cada vez se utilizan soluciones más agresivas buscando reducir las infecciones adquiridas en los hospitales. ⁷

Alargaderas bifurcadas y trifurcadas. La alternativa a las rampas.

Como hemos comentado, los cuatro riesgos más importantes que nos encontramos al utilizar las rampas son infección, falta de control sobre la infusión, interacción entre los diferentes fármacos y cracking.

Comenzando por el primero, la CDC recomienda utilizar sistemas cerrados sin aguja para prevenir la infección del torrente sanguíneo de los pacientes.

El acceso a las alargaderas bifurcadas y trifurcadas se realiza mediante sistemas cerrados sin aguja, además estos son fácilmente desinfectables y precisan de una menor manipulación que las rampas. Por tanto, utilizando estos dispositivos, no solamente se reduce este riesgo, sino que, además, se ahorra tiempo de enfermería.

Con respecto a la falta de control sobre la infusión, esto se produce por el gran volumen muerto y común que tienen las rampas, por ello contar con dispositivos que lo reduzcan, ayudará al profesional a conocer de forma más exacta el tiempo y el volumen de llegada de los fluidos.

Para un mayor control sobre el flujo se recomienda la utilización de válvulas de antirretorno equipadas en los dispositivos de prolongación. Esto impedirá el reflujo de medicamentos en la línea principal haciendo posible conocer el flujo específico que recibe el paciente.

Una vez más, el volumen muerto tiene incidencia en la probabilidad de interacción entre los diferentes fármacos, por lo que contar con alargaderas bifurcadas o trifurcadas reducirá esta problemática notablemente.

Por último, con respecto al cracking, como hemos visto, las rampas pueden sufrir agrietamientos o roturas con algunos fármacos o desinfectantes, por lo cual se recomienda utilizar dispositivos resistentes a los mismos, como son las alargaderas bifurcadas o trifurcadas.

Cualquier procedimiento tiene asociados riesgos, más o menos evitables, en este caso, sustituir las rampas por prolongadores equipados de válvulas antirretorno proporcionará un mayor control sobre el tratamiento, reduciendo riesgos y ahorrando costes.

Toni Polo Miret

Soy Business Unit Manager de Cuidados Intensivos y Gestión del Dolor y la Vía Aérea.

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Bibliografía

1. Hadaway, Lynn. (2018). Stopcocks for Infusion Therapy. Evidence and Experience. Journal of Infusion Nursing.
2. Cassano-Piché, A., Fan, M., Sabovitch, S., Masino, C., Easty, A. C., Health Technology Safety Research Team, & Institute for Safe Medication Practices Canada (2012). Multiple intravenous infusions phase 1b: practice and training scan. Ontario health technology assessment series, 12(16), 1–132.
3. Bailey LC, Tang KT, Rogozinski BA. (1991) Effect of syringe filter and i.v. administration set on delivery of propofol emulsion. Am J Hosp Pharm. 1991;48(12):2627-2630.
4. Suresh, Varun. (2019). Propofol-compatible plastics or plastic-compatible propofol?. Archives of Medicine and Health Sciences. 7. 321. 10.4103/amhs.amhs_101_19.
5. Moskala, Eric J., Jones, Melanie. (1998). Evaluating Environmental Stress Cracking of Medical Plastics. MD+DI
6. Lovich MA, Wakim MG, Wei A, Parker MJ, Maslov MY, Pezone MJ, Tsukada H, Peterfreund RA. Drug infusion system manifold dead-volume impacts the delivery response time to changes in infused medication doses in vitro and also in vivo in anesthetized swine. Anesth Analg. 2013 Dec;117(6):1313-8. doi: 10.1213/ANE.0b013e3182a76f3b. PMID: 24257380.
7. Solvay. Medical Plastic Failure: Why It Happens and What OEMs Can Do About It. Página web de Solvay.