Durante el reconocimiento por ecografía, a veces no existe una vena idónea en la zona ideal de salida de catéter.

Delante del dilema “poner una vía como sea porque la necesita el paciente” o “esperar a otras alternativas”, el profesional puede verse obligado a escoger la primera opción y tener que canalizar una vena cuyo calibre es muy justo o incluso demasiado estrecho para alojar el catéter que se va a insertar. Sin embargo, existe otras alternativas.

La tunelización puede ser una solución excelente, pero ¿es factible y segura en catéteres de tipo midline? Es la pregunta a la cual vamos a responder en este artículo.

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Puntos claves del post:

• el método ZIM permite determinar la zona ideal de punción que es la zona mediana del brazo (zona verde), se descarta la zona cerca del codo (roja) y de la axila (amarilla)
• la zona verde no solo es la zona ideal de punción, es también la zona adecuada para la salida del catéter
• la tunelización consiste en elegir la mejor vena posible dentro de la zona amarilla y crear un túnel subcutáneo desde este lugar hasta la zona verde donde saldrá el catéter
• varios estudios han demostrado que la técnica es aplicable en midline y segura

DEFINICIÓN DE LA TUNELIZACIÓN

Este procedimiento consiste en crear un túnel subcutáneo desde el lugar de punción venosa hasta la salida del catéter en la piel.

¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA LA TUNELIZACIÓN?

Según el método ZIM de Dawson, el brazo se divide en 3 zonas de cara a la colocación de un catéter intravenoso:

Dos zonas descartadas para la inserción:

• La zona roja, tercio inferior del brazo: no recomendada por estar demasiado cerca de la flexura lo que conlleva riesgos de flebitis mecánica, malfuncionamiento del catéter al estar en una zona de movimiento

• La zona amarilla, tercio superior del brazo:  no recomendada por estar demasiado cerca de la axila la que supone un riesgo de infección por ser una zona de sudoración y también un riesgo de movimiento al estar cerca de la articulación del hombro

Una zona correcta de punción: la verde, tercio medio del brazo donde se encuentra la vena braquial con un diámetro ancho y alejada del nervio mediano y de las arterias

Cuando un paciente DIVA (de difícil acceso venoso) ha sufrido un agotamiento del capital venoso en la zona verde, la tunelización es una herramienta clave parar poder seguir colocando una vía al paciente y permitirle recibir su tratamiento.

Otro caso en el cual recurrir a la tunelización es importante es cuando las venas ubicadas en la zona verde no permiten respetar la Ratio Catéter-Vena del 33%. Acceder a una vena de mayor calibre en otra zona se hace necesario.

Para ello, durante el mapeo vascular llevado a cabo por método RaPeVA, el profesional sanitario seleccionará la mejor vena situada en la zona amarilla (ZIM).

De esta manera en el momento de la colocación podrá:

1. Puncionar la vena objetivo
2. Crear el túnel subcutáneo
3. Pasar el catéter por el túnel y sacar el prolongador a nivel de la zona verde

No se puede elegir una vena de mayor calibre en la zona roja ya que estaría por debajo del lugar de salida del catéter, además de estar en una zona de movimiento.

PASOS DE LA TÉCNICA DE TUNELIZACIÓN

Existen 2 tipos de tunelización, la tunelización anterógrada y retrograda. En el caso del midline se utiliza en la inmensa mayoría de los casos la técnica anterógrada y consta de los siguientes pasos:

Al finalizar la tunelización, se aplica adhesivo tisular, tipo cianocrilato para cerrar la incisión creada a nivel de la punción venosa.

RECORRIDO CLINICO DE LA TUNELIZACIÓN EN MIDLINES

No hace tanto tiempo la tunelización en accesos vasculares con parte externa estaba reservada a dispositivos específicos como los catéteres Hickman y los catéteres de hemodiálisis (que llevan un anillo de Dacron que se coloca en la parte subcutánea).

Con la evolución de las técnicas aplicadas al acceso vascular, la tunelización se ha extendido a otros tipos de catéteres, gracias a la especialización en acceso vascular, en particular desde enfermería.

En este aspecto, la tunelización es más desarrollada con los PICCs por tener más recorrido clínico y al ser catéteres que ofrecen más longitud^{(1, 2, 3)}: en cualquier PICC se puede hacer una tunelización, pero no en cualquier midline, es decir cuando no son suficiente largos.

Dos estudios recientes demuestran que la tunelización es factible en catéteres midline, pero además lo plantean como un recurso especialmente necesario cuando no hay opciones en la zona verde del método ZIM:

1. En el caso clínico expuesto por Fabiani et al. ⁽⁴⁾, el recurso de la tunelización se usó en una mujer de 60 años en un contexto de postcirugía cardiaca, en la cual solo se vio la vena axilar como vena válida para la canalización. Se usó un catéter corto de 14G para proceder a la tunelización.

“El catéter no supuso ninguna complicación, se pudo usar varias veces al día para infusiones y extracciones de sangre, y duró hasta el fin del tratamiento es decir 50 días.”

2. El estudio Giustivi et al. ⁽⁵⁾, 110 de 183 midlines se tunelizaron para respetar la Ratio Catéter/Vena (RCV) y en casos particulares: niños, quemados, lesiones cutáneas y necesidad de un catéter de calibre más importante (5 o 6Fr).

“La técnica de tunelización anterógrada con tunelizador romo en midlines es sencilla, rápida y se considera una maniobra segura.”

Ventajas adicionales de la tunelización

La tunelización además de ser un recurso clave en las canalizaciones difíciles con método estándar, permite además reducir el riesgo de aparición de ciertas complicaciones.

1. Reduce las infecciones porque:

• Aleja la zona de entrada en piel de la entrada en vena lo cual reduce el riesgo de contaminación bacteriana (el tramo subcutáneo actúa como barrera)
• La punta de salida del catéter está en una zona favorable al buen mantenimiento del mismo (lejos de la zona axilar)

2. Reduce el riesgo de movimiento o retirada accidental:

• La parte subcutánea permite una mejor fijación del catéter, característica especialmente importante en niños pequeños o pacientes desorientados.

LIMITACIONES DE LA TUNELIZACIÓN

Los obstáculos que los profesionales se pueden encontrar de cara a la tunelización es una zona amarilla que no permite la canalización venosa:

• Imposibilidad de respetar la RCV incluso en esta zona donde normalmente las venas suelen ser más gruesas
• Lesiones cutáneas que hacen imposible la punción
• Trombosis existente en la vena de elección.

La tunelización no se considerará tampoco una opción válida si en la zona verde:

• El estado cutáneo no es el adecuado: lesiones, quemaduras, MARSI
• No hay suficiente espacio o tejido para proceder a una tunelización: neonatos, niños pequeños, pacietn es caquécticos.

No respetar la RCV conlleva complicaciones: está demostrado que reducir el flujo sanguíneo de un vaso por un catéter que ocupa demasiado espacio aumenta de forma notable el riesgo de trombosis.

La tunelización en midlines ofrece una salida en situaciones complejas en las cuales una canalización estándares no es una buena opción y permite evitar irse a una vía central de acceso central (como sería el reservorio o el Hickman ya que los pacientes en estos casos son crónicos).

bilbiografía

1. Gupta et al., Tunneled and routine peripherally inserted central catheters placement in adult and pediatric population: review, technical feasibility, and troubleshooting, Quant Imaging Med Surg. Apr; 11(4): 1619–1627. – 2021
2. Xiao et al., Subcutaneous tunneling technique to improve outcomes for patients undergoing chemotherapy with peripherally inserted central catheters: a randomized controlled trial, J Int Med Res. Apr; 49(4) – 2021
3. Pittiruti, Scoppettuolo, Manual GAVeCeLT sobre PICCs y midline, edición Edra – 2016
4. Fabiani et al., Tunnelling a midline catheter: When the traffic light shifts from yellow to green, Sage Journals, Volume 19, Issue 6, april- 2018
5. Giustivi et al., Tunneling technique of PICCs and Midline catheters, J Vasc Acces, Jul;23(4):610-614 – 2022

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