La première définition du sepsis date de 1980 et repose sur le concept de la réponse inflammatoire systémique (SIRS). Malgré les progrès et les nouvelles définitions au fil des ans, c’est à cette époque que les bases de la prise en charge du patient septique ont été établies.
La septicémie est l’une des maladies les plus graves et les plus meurtrières qui existent. Bien que l’élément déclencheur soit généralement une bactérie (dans 85 % des cas), des parasites, des champignons ou un virus comme Ebola ou le coronavirus peuvent également être à l’origine de cette terrible pathologie. 1
De nombreux professionnels évoquent désormais la nécessité d’un code de septicémie pour améliorer les taux de guérison de ces patients, car actuellement seuls 150 hôpitaux sur 700 disposent d’un tel code1.
Des études multicentriques ont montré une diminution de la mortalité de plus de 25 % dans les départements où ces mesures ont été mises en œuvre. 2
Dans cet article, nous allons explorer l’un des points importants à prendre en compte dans cette maladie : les paramètres qui subissent des altérations au cours du traitement.
Objectifs thérapeutiques
Le traitement du choc septique nécessite une analyse approfondie de l’état du patient. Dans les cas les plus graves, il est conseillé de mettre en place une thérapie ciblée, dans laquelle la réponse du patient au traitement est mesurée à tout moment.
La première étape obligatoire de l’évaluation initiale du patient gravement malade consiste à déterminer l’état de la perfusion tissulaire.
Les problèmes d’oxygénation cellulaire peuvent entraîner des lésions organiques, une défaillance de plusieurs organes et, en fin de compte, la mort du patient.
Ce que l’on appelle communément l’instabilité hémodynamique correspond généralement à la présence de signes cliniques évocateurs d’une hypoperfusion (troubles sensoriels, mauvais remplissage capillaire, etc.), et surtout d’une hypotension artérielle.
L’incapacité à maintenir une perfusion tissulaire adéquate entraîne une augmentation de l’extraction périphérique d’oxygène et des voies anaérobies moins efficaces sont impliquées afin de maintenir la respiration cellulaire.
En fait, lorsque nous parlons de choc ou de défaillance cardiovasculaire, c’est parce qu’il y a des signes d’hypoperfusion tissulaire et/ou d’augmentation de l’acide lactique, au-delà de l’hypotension artérielle.
Paramètres hémodynamiques
Chez les patients en état de choc, l’objectif doit être de rétablir l’équilibre entre le transport de l’oxygène (DO 2) et la consommation (VO 2) par les tissus, avec pour conséquence l’inversion de l’anaérobiose.
L’absence d’ajustement précoce est associée à des conséquences graves et à un mauvais pronostic.
Pression artérielle
La pression artérielle moyenne (PAM) est un indicateur de la pression de perfusion des tissus.
Physiologiquement, le système vasculaire perd sa capacité d’autorégulation lorsque la PAM est inférieure à 60-65 mmHg.
Par conséquent, la valeur cible à atteindre est de 65 mmHg ou plus.
Perfusion tissulaire
Comme nous l’avons mentionné plus haut, une perfusion adéquate des tissus est vitale. Il est donc très important de connaître la quantité d’oxygène reçue par l’organisme.
Certains indicateurs indirects tels que la diurèse horaire, le remplissage capillaire, la température de la peau, l’existence de lividités ou l’état mental du patient peuvent fournir une approximation.
Cependant, des valeurs telles que la saturation veineuse centrale, la saturation veineuse mixte ou le lactate sont utilisées pour déterminer la perfusion tissulaire avec plus de précision.
Saturation veineuse
Une diminution du débit cardiaque ou une augmentation des besoins métaboliques entraîne une augmentation compensatoire de l’extraction d’oxygène, avec pour conséquence une diminution de la saturation veineuse.
La saturation veineuse mixte ou la saturation veineuse centrale sont deux valeurs qui fournissent des informations sur la perfusion des tissus.
La saturation en oxygène du sang veineux mêlé est mesurée dans le sang par un cathéter de l’artère pulmonaire et sa valeur fournit des informations sur la consommation systémique d’oxygène.
Les valeurs de la saturation veineuse mixte ne sont pas les mêmes que celles de la saturation veineuse centrale, qui représente la saturation en oxygène mesurée dans le sang à travers la veine cave supérieure, à l’entrée de l’oreillette droite.
Bien qu’il s’agisse de valeurs différentes, puisqu’elles ne sont pas mesurées au même endroit, elles fournissent toutes deux au praticien des informations qui servent le même objectif : connaître la quantité d’oxygène qui atteint les cellules.
Au cours des 6 premières heures du choc septique, les valeurs à rechercher sont : ScO2 ≥65% ou une ScvO2 ≥70%.
Acide lactique
Une augmentation de l’acide lactique, en plus de fournir des informations sur l’hypoxie cellulaire et le métabolisme anaérobie, peut également être liée à un hypermétabolisme, à un déficit en pyruvate déshydrogénase et à une diminution de la clairance hépatique. Tous ces éléments peuvent être présents en cas de choc septique.
Un rapport lactate/pyruvique supérieur à 15 est plus approprié que l’acide lactique seul pour différencier l’hyperlactacidémie due à l’hypoxie de l’augmentation de la glycolyse aérobie dans des situations de stress métabolique élevé, comme c’est le cas chez ces patients.
Transport d’oxygène
Le fait de ne pas observer de déséquilibre de perfusion global ne signifie pas qu’il n’y a pas d’altérations régionales (dysoxie régionale), il est donc important de connaître et d’adapter l’OD2 pour prévenir le dysfonctionnement des organes.
La raison pour laquelle la perfusion splanchnique a été la cible de la surveillance régionale de l’O2 est que la muqueuse intestinale présente une caractéristique de haute vascularisation. Elle est très sensible à l’instabilité hémodynamique et sujette à un déséquilibre entre l’apport et la demande d’O2.
D’autre part, sa forte activité métabolique, son importante activité immunologique et sa fonction de “barrière” ont un impact sur la défaillance de plusieurs organes.
Chez les patients présentant un risque chirurgical élevé, les niveaux suivants sont recommandés comme cible pour l’optimisation hémodynamique avant, pendant et après l’opération : OD 2 > 600mlO 2 / min / m 2.
Capnographie sublinguale
Des études récentes ont montré qu’une diminution du flux sanguin au niveau sublingual est proportionnelle à celle perçue dans le territoire mésentérique en cas de choc. La PCO2 sublinguale (PSLCO2) est liée à la PCO2 de la muqueuse gastrique.
La différence entre la PCO2 sublinguale mesurée et la PCO2 artérielle (PSLCO2-PaCO2) a été considérée comme un bon indicateur de pronostic.
Débit cardiaque
Le débit cardiaque (DC) est considéré comme un marqueur ou un évaluateur de la fonction cardiaque globale.
C’est également l’un des paramètres les plus utilisés car il fournit des informations sur la cause de l’état de choc et de la défaillance des organes.
Cependant, le débit cardiaque doit être intégré à d’autres variables hémodynamiques (mesures de la précharge, de la contractilité et de la postcharge), aux signes biologiques et aux paramètres d’oxygénation des tissus. La complexité et l’hétérogénéité des patients en choc septique impliquent des approches individualisées de la prise en charge hémodynamique. Par conséquent, une connaissance approfondie des variables les plus pertinentes dans l’évolution de cette maladie fournira au professionnel les outils nécessaires pour commencer le traitement le plus tôt possible.
Bibliographie
- Laura Tardón. La septicémie est à l’origine de la plupart des décès dus au coronavirus. Diario El Mundo. 24 de marzo de 2020
- Dr. M. Borges Sá. Dr. F.J. Candel González. Dr. R. Ferrer Roca. Dr. P. Vidal Cortés. Dr R. Zaragoza Crespo. Código Sepsis. IMC. ISBN : 978-84-7867-282-0
- F. Valenzuela Sánchez, R. Bohollo de Austria, I. Monge García, A. Gil Cano. Shock séptico. Revista de Medicina Intensiva. Vol. 29. Núm. 3. páginas 192-200. Abril 2005.