6 Clés pour un entretien et une maintenance corrects du CVC

Les cathéters veineux centraux sont l’un des dispositifs les plus couramment utilisés dans les hôpitaux. Cependant, ils peuvent présenter certaines complications et, pour les éviter, il est essentiel de les entretenir correctement.

QUE TROUVEREZ-VOUS DANS CET ARTICLE ?

• Surveillance du site d’insertion
• Cicatrisation du site d’insertion
• Mise en place du pansement
• Entretien des systèmes de perfusion et des accessoires
• Rinçage du cathéter et perméabilité du cathéter
• Changement de cathéter
• Bactériémie Zéro

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La canulation veineuse centrale est une procédure courante, mais elle présente certains risques. Les complications qui peuvent être rencontrées sont d’ordre mécanique, infectieux et thrombotique.

Les complications mécaniques dépendent largement de l’opérateur et la plupart sont détectées au moment de l’insertion du cathéter. Les complications infectieuses et thrombotiques surviennent généralement après l’insertion et c’est là que l’entretien et la maintenance du dispositif jouent un rôle clé.

Pour éviter les complications tardives liées aux cathéters veineux centraux, nous aborderons les recommandations et les meilleures pratiques visant à réduire les risques potentiels pour la santé du patient, que nous diviserons en 6 moments clés :

1. Surveillance du site d’insertion
2. Cicatrisation du site d’insertion
3. Mise en place du pansement
4. Entretien des systèmes de perfusion et des accessoires
5. Rinçage du cathéter et perméabilité du cathéter
6. Changement de cathéter

1. SURVEILLANCE DE LA ZONE D’INSERTION

Après l’insertion du cathéter veineux central, le personnel infirmier doit surveiller le site afin d’éviter les complications liées au dispositif. Pour identifier les risques éventuels, il convient de procéder comme suit :

1. Surveillez quotidiennement le site d’insertion des cathéters vasculaires sans retirer le pansement pour détecter les signes d’alarme (érythème, douleur, suintement, etc.). ⁹
2. N’utilisez pas d’antibiotiques ou de pommade antiseptique topique pour protéger le site d’insertion. ⁹
3. Des pansements transparents semi-perméables stériles doivent être utilisés afin que le site d’insertion puisse être évalué avec le moins de manipulation possible. ⁹
4. La date de mise en place et de guérison du pansement doit être consignée dans les dossiers infirmiers et à proximité du pansement. ⁹

2. LA CICATRISATION DU SITE D’INSERTION

La plupart des infections associées aux cathéters sont liées à la colonisation de la peau. C’est pourquoi les soins quotidiens du site d’insertion du CVC sont d’une grande importance. La zone doit être maintenue sèche, propre et exempte de toute contamination. ²

La peau doit être désinfectée avec un antiseptique approprié avant l’insertion du cathéter et pendant les changements de pansements. ⁴

La solution la plus recommandée est une préparation de chlorhexidine aqueuse à 2 % ou alcoolique à 0,5 %. ⁴

3. MISE EN PLACE DU PANSEMENT

Les pansements sont un élément essentiel pour aider à maintenir les CVC et leur site d’insertion propres et secs. Les pansements les plus couramment utilisés sont composés d’un film de polyuréthane transparent et adhérent. Ils présentent l’avantage de permettre une inspection constante du site afin d’identifier une infection locale, des lésions dues à la pression ou d’autres complications visibles au niveau du site d’insertion, sans qu’il soit nécessaire de changer le pansement. ²

Les pansements des cathéters centraux ne doivent pas être changés tous les jours, sauf s’ils sont décollés ou souillés. Les recommandations actuelles sont de changer le pansement de gaze tous les deux jours et le pansement transparent semi-perméable tous les sept jours, à moins qu’il ne soit souillé ou décollé. ²

Si le patient est diaphorétique, saigne ou suinte au point d’insertion, un pansement de gaze doit être utilisé jusqu’à ce que le problème soit résolu. ²

ÉVITER LES MARSI

Pour éviter les problèmes tels que les MARSI, c’est-à-dire les lésions cutanées liées au pansement ou à l’adhésif cutané, il convient d’utiliser une technique correcte d’application et de retrait du pansement :

• Évaluez la peau avant d’appliquer un adhésif et notez les facteurs de risque à prendre en compte.
• Suivez les lignes naturelles de Langer de la peau.
• Laissez le désinfectant sécher complètement.
• Ne vous épilez jamais en vous rasant.
• Ne touchez pas la face adhésive avec vos mains avant d’appliquer le pansement.
• Laissez le pansement sur la peau, ne le serrez jamais.
• Utilisez un produit de protection de la peau (recommandé).
• Appliquez une légère pression et de la chaleur après la pose du pansement.
• Vérifiez la perméabilité et la flexibilité du pansement pour le confort du patient.
• Retirez les pansements en les inclinant légèrement et en ménageant les cheveux.
• Notez toujours l’évaluation et l’état du pansement.

4. L’ENTRETIEN DES SYSTÈMES DE PERFUSION ET DES ACCESSOIRES

Pour éviter les infections et les éventuelles complications liées au cathéter veineux central, il est également important de prêter attention au système de perfusion et à ses accessoires en changeant le système de perfusion et les dispositifs additionnels :

• Pour la manipulation des équipements, des connexions clés et des bioconnecteurs, il convient de se laver les mains de manière hygiénique et d’utiliser des gants propres. ⁸
• On utilisera le moins possible de robinets à trois voies et les feux libres seront toujours protégés par leur fiche correspondante. ⁸
• Une seule lumière des valves à trois voies est utilisée pour placer un bioconnecteur, par lequel des solutions bolus et discontinues sont administrées. Cette porte doit être préalablement protégée par un bouchon imprégné d’une solution alcoolique ou la zone doit être désinfectée à l’aide d’une solution alcoolique pendant 30 secondes. ⁸
• et chaque fois que les connexions sont visiblement sales ou en cas de déconnexions accidentelles. ⁸
• Identifier les systèmes de perfusion lorsque la perfusion est changée.
• Chaque fois qu’un cathéter est changé, tous les dispositifs de perfusion, les rallonges et autres accessoires doivent également être changés. ⁸
• La perfusion de liquides contenant des lipides doit être interrompue dans les 24 heures suivant le début de la perfusion. ⁸
• Choisissez et désignez un voyant dédié à la nutrition parentérale. ⁸
• Changez le matériel de nutrition parentérale et les autres émulsions lipidiques toutes les 12 à 24 heures. ⁸

5. RINÇAGE ET PERMÉABILITÉ DU CATHÉTER

Le maintien de la perméabilité du cathéter est essentiel pour tous les types de cathéters veineux et constitue probablement le facteur le plus crucial dans la prévention des dysfonctionnements et des occlusions.

Les causes de l’occlusion du cathéter peuvent être les suivantes thrombotique, liée à des médicaments ou à des précipités de nutrition parentérale (PN), ou mécanique. L’obstruction thrombotique est causée par un caillot intraluminal ou un thrombus à l’extrémité du cathéter. Précipités peuvent être formés par des mélanges de médicaments à pH extrême, des cristaux de phosphate de calcium ou des dépôts de lipides. ⁵

Le rinçage et l’étanchéité de la lumière du dispositif doivent être effectués conformément au protocole du centre où se trouve le dispositif. Cependant, de manière générale, la technique de rinçage recommandée pour les cathéters veineux centraux est celle des impulsions (1 ml à la fois). Le maintien d’une pression positive crée des turbulences dans la lumière du cathéter, ce qui facilite l’élimination des particules présentes sur la paroi du cathéter. ⁶

Lors du rinçage du CVC, il convient d’utiliser des seringues de 10 ml afin d’éviter de créer une pression accrue qui pourrait contribuer à la rupture du cathéter en raison d’une pression excessive. ⁶

En ce qui concerne la solution utilisée, pour les cathéters veineux centraux adultes, la différence entre l’utilisation d’héparine ou de sérum physiologique est minime, L’héparine a montré moins d’occlusions, mais la qualité des preuves est faible. Il n’y a pas de différence en termes de durée de perméabilité et de sécurité, comme la septicémie, la mortalité ou les saignements. ⁷

Enfin, il est également utile d’incorporer des valves anti-reflux. Il s’agit d’une vanne bidirectionnelle de contrôle des fluides, qui reste fermée jusqu’à ce que la force de perfusion ou de retrait atteigne une pression spécifiée et, lorsque la pression de perfusion ou de retrait commence à diminuer, la vanne se referme.

Actuellement, le connecteur anti-reflux est le seul dispositif qui empêche le sang de pénétrer dans le cathéter dans toutes ces circonstances.

LE DÉBLOCAGE DU CATHÉTER

Si le cathéter est bloqué, l’Urokinase peut être utilisée pour rétablir la perméabilité.⁹

• Préparer stérilement une dilution de 5000 UI d’Urokinase / ml de SF (dans une seringue de 10cc). ⁹
• Aspirez à l’aide d’une seringue de 10 cm3 pour créer une pression négative dans le cathéter et permettre à l’Urokinase de la dilution précédente de passer par l’aspiration (n’introduisez pas plus de 5 000 UI). ⁹
• Laissez agir pendant ½ heure et aspirez le contenu du cathéter. ⁹
• Cette procédure peut être répétée après 1 heure. ⁹
• Avant d’effectuer cette procédure, consultez votre médecin.⁹

6. CHANGEMENT DE CATHÉTER

Les cathéters centraux ne doivent pas être remplacés systématiquement. Cependant, là encore, il est important de surveiller les signes locaux et systémiques d’infection.

• La durée du cathéter est liée à une technique d’insertion correcte. ³
• Retirez tout cathéter qui n’est pas absolument nécessaire. ⁸
• Lorsque la pose d’un cathéter est urgente et qu’une technique stérile ne peut être utilisée, il est recommandé de changer le cathéter dans les 48 heures et d’en placer un nouveau à un autre endroit. ⁸
• Les CVC doivent être changés si un suintement est observé au niveau du site d’insertion.3
• Ne pas procéder au remplacement du cathéter par le fil-guide dans les CVC suspectés de présenter une infection liée au cathéter. ³

PROTOCOLE BACTÉRIÉMIE ZÉRO

Outre les points susmentionnés, le protocole Bacteraemia Zero doit également être mis en œuvre. L’objectif principal de ce projet était de réduire le taux moyen de bactériémie liée aux cathéters (CRB) à moins de 4 épisodes de bactériémie pour 1 000 jours de CVC.

Grâce à cette initiative, le nombre de CRB a été réduit, mais même après plus de dix ans, il reste un problème majeur.

Ce projet rassemble des recommandations sur :

• Insertion
• Maintenance
• Hygiène du patient
• Retrait et changement de cathéter
• Utilisation de l’échographie pour l’insertion du cathéter

BIBLIOGRAPHIE

1. Hull, G. J., Moureau, N. L. et Sengupta, S. (2018). Évaluation quantitative du reflux dans les connecteurs IV sans aiguille disponibles dans le commerce. The Journal of Vascular Access. Published. https://doi.org/10.5301/jva.5000781
2. Ball M, Singh A. Care Of A Central Line. . Dans : StatPearls . Treasure Island (FL) : StatPearls Publishing ; 2022 Jan-. Disponible à l’adresse : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564398/
3. Cayón, J. D., Iza Castanedo, V., Monje Álvarez, A., San Emeterio Pérez, C., Soler Dorda, G., Camus Burgueño, E., Fuentevilla Montes, R., Barquín Pomar, G., Martínez Ochoa, E., Moreno De La Hidalga, M. a. Á., Antolín Juárez, F., Gomez Cosío, L., Gomez Peral, P., Hernández Hernández, M. Á., Maestre Alonso, J. M., & Díaz Mendi, A. R. Guía para la inserción y mantenimiento de catéteres. https://www.scsalud.es/c/document_library/get_file?uuid=690873bd-bc46-4bc4-96db-a01818abc7ed&groupId=2162705
4. Bactériémie zéro. Protocolo prevención de las bacteriemias relacionadas con catéteres venosos centrales (brc) en las uci españolas (2015). Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de sanidad y consumo de España. https://seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2015/PROTOCOLO_BACTERIEMIA_ZERO.pdf
5. Goossens, G. A. (2015). Rinçage et verrouillage des cathéters veineux : Available Evidence and Evidence Deficit. Nursing Research and Practice, 2015, 1-12. https://doi.org/10.1155/2015/985686
6. Manuel de protocoles et de procédures générales d’enfermerie. Catéter venoso central : inserción, mantenimiento y retirada. (2010). Hospital Universitario Reina Sofía.https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/h1_cateter_venoso_central.pdf
7. Gómez Urquiza, J. L. (2021). ¿Es mejor el uso de suero salino o la heparinización en catéteres de vía venosa ? Salusplay. https://www.ocez.net/archivos/noticia/1468-0.pdf
8. Cuidados de Enfermería en los Accesos Vasculares Guía de Recomendaciones. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.SE.
9. PROTOCOLO DE CANALIZACIÓN, MANTENIMIENTO Y USO DE LA VÍA VENOSA CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO (P.I.C.C.). https://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/174984222e19f049e8476892f86be249.pdf