Les professionnels de santé travaillant avec des patients atteints de cancer sont habitués à manipuler des cathéters entièrement implantés. Ces dernières années, les PICC-ports se sont avéré très utiles dans le domaine.
Cependant, tout dispositif d’accès vasculaire peut poser problème en cas de pose non optimale et/ou d’entretien incorrect.
Son bon fonctionnement dépend de la capacité du patient à conclure son traitement en toute sécurité et dans le délai estimé.
Ci-dessous, nous proposons 6 mesures qui nous aideront à garantir que leur performance est optimale.
Pendant l’insertion d’un PICC-port
Ponction echoguidée
Rien n’est plus efficace pour comprendre la relation entre le calibre de la veine et celui du cathéter que l’utilisation de l’échographie. Il est également essentiel d’effectuer une seule ponction dès la première tentative.
Nous savons que des ponctions répétées dans la même veine peuvent augmenter le risque de thrombose jusqu’à 80%. L’échographie nous permet de choisir la veine présentant le plus grand calibre présent dans le bras, généralement dans la zone jaune.
Dans ce cas, la veine à sélectionner est la basilique, dont le trajet est plus rectiligne (par rapport à la veine céphalique). Elle offre généralement un calibre adéquat et est éloignée des structures à éviter (artères, nerfs).
Veine basilique. Image échographique : Fujifilm-Sonosite.
Cependant, il est nécessaire d’évaluer scrupuleusement chaque veine lors de l’utilisation de la méthode RaPeVA, car d’autres veines pourraient être plus adaptées à la ponction en raison de leur diamètre ou de leur emplacement :
Veine axillaire brachiale, 7.29 mm de diamètre. Source : Gloria Ortiz.
La zone à éviter est celle où se trouve le groupe formé par l’artère brachiale, les 2 veines brachiales et le nerf médian. On l’appelle la zone de Mickey Mouse.
Tunnelisation dans la zone verte et la poche située au-dessus du biceps
Bien que la ponction dans la zone jaune du bras permette généralement d’obtenir un calibre veineux plus important puisque la veine axillaire brachiale est piquée, il est nécessaire d’obtenir une zone plus sûre et confortable.
Dans le cas du PICC-port, le maintien de la chambre implantable dans la zone jaune (où il y a plus d’humidité et de follicules pileux) peut éventuellement conduire à son externalisation accidentelle.
Externalisation accidentelle du PICC-port dans la zone jaune. Source : Gloria Ortiz.
Cette complication peut être facilement réglée en planifiant et en effectuant une tunnellisation vers la zone verte du bras :
Ainsi, en plaçant la chambre implantable au-dessus du biceps, nous offrons un soutien naturel. La ponction sera plus facile par la suite grâce à la stabilité fournie par la base du muscle.
Echographie intracavitaire
Si la pointe du cathéter est mal positionnée dans le tiers inférieur de la veine cave supérieure, elle peut être sujette à plusieurs complications telles qu’un dysfonctionnement, un risque de thrombose veineuse et de syndrome de la veine cave supérieure, ou encore, une érosion de la paroi veineuse.
L’utilisation de radiographies thoraciques pour confirmer la position de la pointe, bien que toujours très courante, a été remplacée par d’autres méthodes.
La limite de la radiographie est qu’elle est impactée par l’effet de plans superposés : dans une image antéropostérieure, il peut sembler que le cathéter est placé dans la veine cave supérieure alors qu’en réalité, il est dans une veine plus superficielle (comme la veine mammaire interne, également appelée veine thoracique interne, qui passe en avant de la veine cave supérieure) ou une veine plus profonde (comme la veine azygos, qui passe en arrière de la veine cave supérieure) mais qui sont dans le même plan que la veine cave supérieure.
Par conséquent, s’il n’y a pas d’autre ressource que la confirmation par radiographie, il est toujours bon de pratiquer une radiographie latérale.
Une autre méthode pour confirmer intra-opératoirement la position de la pointe du cathéter est par le biais de l’ECG, qui est basé sur l’activité électrique du cœur. Cette méthode est moins coûteuse, plus précise et exempte de radiation. Les modifications de l’onde P peuvent être observées, ce qui indiquera la distance de la pointe du cathéter de la jonction cavo-atriale. Au fur et à mesure que la pointe du cathéter se rapproche du nœud sinusal, l’onde P de l’enregistrement intracavitaire augmente.
La position correcte est atteinte lorsque l’onde P a atteint son amplitude maximale, ce qui correspond à un emplacement dans le tiers inférieur de la veine cave supérieure.
Le seul moyen de déterminer à quel moment son amplitude est maximale est en continuant à faire avancer le cathéter jusqu’à ce qu’une onde P négative soit observée. Ainsi, le cathéter est retiré et laissé dans la position où l’onde P était pleinement positive et à son maximum.
Cette méthode gagne en popularité depuis des années et est recommandée par les directives internationales.
Pendant la gestion d’un PICC-port
Tout réservoir doit être ponctionné avec une aiguille de type Huber, également appelée aiguille non perforante ou aiguille anti-carottage.
Ce type d’aiguille a la particularité de ne pas retirer de microfragments de silicone du septum. Elles garantissent que le cathéter ne fuit pas à travers le silicone auto-obturant, ce qui se produirait si des aiguilles standards étaient utilisées.
Lorsque le PICC-port est placé, une aiguille de Huber est toujours incluse dans le kit pour vérifier le bon fonctionnement du cathéter après son insertion immédiate. Pour une utilisation ultérieure, les aiguilles de Huber disponibles sur le marché ont un angle de 90º pour un plus grand confort du patient.
Les aiguilles de Huber sont disponibles dans différents calibres et longueurs. Il est toujours recommandé d’utiliser le calibre d’aiguille le plus petit nécessaire et d’opter pour une longueur aussi adaptée que possible à la hauteur de la chambre implantable, afin que l’aiguille ne reste pas à l’extérieur de la peau.
Rinçage pulsé avant et après utilisation d’un PICC-port
Il est essentiel de vérifier la perméabilité du PICC-port avant son utilisation, tant pour l’aspiration que pour l’administration.
Un rinçage avec du sérum est la manière la plus simple et la plus directe de vérifier la résistance à l’entrée du liquide. Si des difficultés sont rencontrées lors de l’extraction sanguine, cela indiquerait aux professionnels qu’il y a un type de complication (obstruction complète ou partielle, manchon de fibrine).
De plus, lorsque l’utilisation d’un PICC-port n’est plus nécessaire, comme pour les PICCs ou tout autre type de CVCs, il doit être rincé de manière pulsée avec au moins 10 ml de sérum physiologique stérile pour éliminer les résidus des administrations précédentes.
Dans le cas du réservoir, il est également important de surveiller l’orientation du biseau de l’aiguille de Huber qui, lorsqu’elle est retirée, doit faire face à la paroi inférieure de la chambre, à l’opposé de la connexion du cathéter avec la chambre, afin de produire un rinçage très efficace de tout débris restant dans la chambre implantable.
Retrait de l’aiguille de Huber avec pression positive
En plus du rinçage avec pression positive (infusion avant de retirer l’aiguille tout en fermant la pince du cathéter), il est de noter que dans le cas des PICC-ports et des chambres implantables en général, lorsque l’aiguille de Huber est retirée, un mouvement du silicone dans la chambre accompagne la sortie de l’aiguille.
Ce mouvement peut entraîner l’entrée de sang dans le cathéter, ce qui pourrait l’obstruer, malgré un rinçage correct. Pour cette raison, il est conseillé d’utiliser des aiguilles de Huber à pression positive, qui, lorsqu’elles sont retirées, garantissent que le sang n’entre pas dans le cathéter.
Une bonne formation est primordiale afin d’assurer une pose adéquate ainsi qu’un entretien approprié du PICC-port. Ne pas suivre correctement les mesures de gestion du dispositif ou mal les connaître peut entraîner une augmentation des complications.
Ces recommandations constituent des éléments essentiels pour réussir avec les PICC-ports. Elles peuvent être bénéfiques tant pour le professionnel de santé chargé de son insertion que pour les infirmières responsables de l’administration des traitements intraveineux.
BIBLIOGRAPHIE
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