6 risques associés à la surcharge volémique et comment les éviter

Le remplissage vasculaire est essentiel dans le traitement des patients en état critique. Cependant, une gestion inappropriée des fluides entraîne une morbidité et une mortalité importantes.

QUE TROUVEREZ-VOUS DANS CET ARTICLE ?

• Risques liés à la surcharge volémique
  • Surcharge cardiovasculaire
  • Œdème pulmonaire
  • Effets mésentériques
  • Œdème myocardique
  • Œdème cutané
  • Effets sur le système nerveux central (SNC)
• Comment éviter la surcharge volémique ?
  • Approche individualisée
• • Goal directed therapy GDT
  • Utilisation d’indicateurs de réponse aux fluides

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Le remplissage vasculaire est essentiel dans le traitement des patients gravement malades. Malgré cela, une gestion inadéquate des fluides entraîne une morbidité et une mortalité importantes.

Choisir le bon liquide et la bonne quantité pour chacun de nos patients est un défi, il n’y a pas de formule unique et universelle, c’est un traitement individualisé qui nécessite un haut degré de précision. Cependant, il existe des lignes directrices qui peuvent nous aider à connaître les risques possibles, à les éviter et, s’ils surviennent, à agir tôt, ce qui améliore le pronostic.

RISQUES DE SURCHARGE VOLÉMIQUE

La surcharge cardiovasculaire et l’œdème pulmonaire sont les effets les plus courants de la surcharge volémique. Cependant, il existe d’autres risques tout aussi importants, notamment l’ischémie mésentérique, l’œdème cérébral, les troubles de la coagulation, l’altération de l’oxygénation tissulaire et l’hypoprotéinémie.¹

SURCHARGE CARDIOVASCULAIRE

L’un des effets les plus fréquents d’une administration excessive de liquides est la surcharge cardiovasculaire.¹ Dans ces situations, le cœur est soumis à un stress supplémentaire en raison de l’augmentation du volume sanguin, ce qui peut entraîner un dysfonctionnement cardiaque, voire une insuffisance cardiaque, en particulier chez les patients atteints de maladies cardiaques préexistantes.

ŒDÈME PULMONAIRE

Les poumons sont l’un des organes les plus affectés par la surcharge volémique, ce qui peut entraîner un œdème pulmonaire aigu ou un syndrome de détresse respiratoire aiguë.²

EFFETS MÉSENTÉRIQUES

En situation de choc circulatoire, l’organisme redirige le flux sanguin vers les organes vitaux tels que le cœur et le cerveau. Cependant, cela entraîne une diminution du flux sanguin vers le tube digestif, ce qui peut provoquer une ischémie mésentérique. Cette ischémie endommage la paroi intestinale, entraînant une perte de protéines et de solutés dans la lumière intestinale, ce qui contribue à une réduction du volume plasmatique.²

ŒDÈME MYOCARDIQUE

L’administration massive de liquides dans des situations critiques peut entraîner une surcharge intravasculaire avec les risques que cela implique. Lorsque cela se produit, le myocarde peut favoriser la formation d’un œdème, car l’augmentation du volume affecte à la fois la contractilité et la compliance myocardiques.²

ŒDÈMES CUTANÉS

Une diminution de la pression oncotique plasmatique peut entraîner la formation d’un œdème systémique, qui est cliniquement visible, notamment après une réanimation liquidienne avec des cristalloïdes. L’œdème systémique ne présente pas seulement un problème esthétique, mais il entraîne également une diminution de la tension en oxygène à ce niveau et peut, par conséquent, provoquer la formation et l’infection d’ulcères en raison d’une diminution de l’immunité cellulaire.²

EFFETS SUR LE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL (SNC)

L’administration de liquides peut avoir des effets significatifs sur le SNC, en particulier en favorisant l’apparition d’un œdème cérébral. Le cerveau dispose de mécanismes de protection, comme la barrière hémato-encéphalique et l’autorégulation vasculaire, mais en cas de choc, la diminution critique de la pression oncotique plasmatique peut entraîner un déséquilibre entre les pressions hydrostatiques et oncotique au niveau cérébral, favorisant ainsi l’œdème cérébral. Cela souligne l’importance de considérer à la fois la cause des lésions cérébrales et l’intégrité de la barrière hémato-encéphalique lors de l’administration de grands volumes de liquides.²

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COMMENT ÉVITER LA SURCHARGE VOLÉMIQUE ?

L’administration de la quantité exacte de liquides nécessaires pour assurer un traitement optimal sans dépasser les besoins du patient est un défi. Cependant, certaines recommandations peuvent nous guider :

• Approche individualisée
• Goal Directed Thérapie (GDT)
• Utilisation d’indicateurs de réponse aux fluides

Comment chacune de ces recommandations peut-elle nous aider ? Examinons-les en détail.

1. APPROCHE INDIVIDUALISÉE

Chaque patient est différent et ses besoins varient, ce qui exige une thérapie aussi individualisée que possible. Cela implique la surveillance des principaux paramètres hémodynamiques afin d’adapter le traitement en temps réel et d’intervenir précocement en cas de complications.

2. GOAL-DIRECTED THERAPY

Des études récentes ont montré que la GDT peut réduire la morbidité, la mortalité et la durée d’hospitalisation.³

Cette technique repose sur une surveillance continue des paramètres hémodynamiques afin d’optimiser l’administration des liquides, des vasopresseurs et des inotropes, permettant ainsi un meilleur pronostic et une récupération plus rapide.⁴

Il a été démontré qu’une thérapie périopératoire ciblée peut améliorer les résultats postopératoires chez les patients chirurgicaux à haut risque. ⁴

À tel point qu’un bilan hydrique positif inutile est associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité.⁵

La GDT nécessite une surveillance continue des changements hémodynamiques du patient. Pour ce faire, nous aurons besoin d’un système de surveillance hémodynamique avancée qui nous informera de l’état hémodynamique du patient de manière précise et fiable.

3. UTILISATION D’INDICATEURS DE RÉPONSE AUX FLUIDES

Seuls 50 % des patients en état critique répondent à l’administration de liquides par une augmentation du volume d’éjection systolique (VES) et du débit cardiaque (DC). Pour éviter les risques mortels, il est essentiel d’identifier si le patient précharge-dépendant, c’est-à-dire s’il répond à la perfusion de liquide, ou si, au contraire, l’administration de liquide peut entraîner une iatrogénie, rendant le traitement non seulement inutile mais aussi potentiellement dangereux.

Différentes techniques permettent d’évaluer cette réponse :

• Variation du volume systolique (VVS) et variation de la pression pulsée (VPP) : ces variables sont dérivées de l’analyse de l’onde de pression artérielle en ventilation mécanique et sont des prédicteurs fiables de la réponse aux fluides. Leur grande sensibilité pour identifier les besoins en liquide et leur relation étroite avec l’index cardiaque font de ces variables le premier choix pour évaluer la réponse du patient au remplissage vasculaire.
• Test de lever de jambe passif: consiste à transfuser temporairement 300 ml de sang des jambes vers le cœur en surélevant les jambes à 45°. Une augmentation de plus de 10 % du volume d’éjection systolique dans la minute suivante indique une réponse favorable.
• Mini-épreuve de remplissage vasculaire : administration d’un bolus de 100 ml de sérum physiologique en 1 minute sous surveillance continue du débit cardiaque. Une augmentation de plus de 6 % du débit cardiaque indique une réponse positive.
• Test de remplissage vasculaire standard : administration de 250 ml en 10 minutes ou 500 ml en 20 minutes pour évaluer la réponse hémodynamique.
• Test d’occlusion télé-expiratoire (TOTE) : arrêt de la ventilation mécanique en fin d’expiration pendant 15 à 30 secondes pour observer les variations du débit cardiaque. Lorsque la ventilation est arrêtée à l’expiration, la précharge cardiaque augmente. Une augmentation de plus de 5 % indique une réponse positive aux fluides.
• Échographie : Elle est le plus souvent réalisée sur la veine cave inférieure, dont le diamètre varie en fonction des changements de pression intravasculaire et intrathoracique. En effet, lors de l’inspiration, la veine cave inférieure s’affaisse en raison de la pression négative créée par l’expansion du thorax.Une variation de diamètre supérieure à 12 % entre l’inspiration et l’expiration indique une précharge-dépendance.

La surcharge volémique est l’un des risques que nous pouvons rencontrer au cours du remplissage vasculaire chez le patient gravement malade et, comme nous l’avons vu, les complications peuvent être très graves. Bien qu’il soit difficile d’éviter ces risques potentiels, il existe des techniques et des outils qui peuvent nous aider.

La surveillance hémodynamique est un outil fondamental dans ces cas. Disposer d’un moniteur hémodynamique qui nous fournit des paramètres cibles constants, précis et fiables nous permet de mettre en place une thérapie ciblée et donc d’individualiser le traitement. En outre, il nous permettra également de savoir si le patient répond aux fluides en utilisant des variables clés telles que la variation du volume systolique (VVS) et la variation de la pression pulsée (VPP). Cela améliorera le pronostic du patient, en permettant une thérapie plus appropriée et en réduisant les complications qui, si elles surviennent, seront également détectées plus tôt.

BIBLIOGRAPHIE

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2. Claure-Del Granado, R., Mehta, R.L. Fluid overload in the ICU: evaluation and management. BMC Nephrol 17, 109 (2016). https://doi.org/10.1186/s12882-016-0323-6
3. Chong, Matthew A.; Wang, Yongjun; Berbenetz, Nicolas M.; McConachie, Ian. Does goal-directed haemodynamic and fluid therapy improve peri-operative outcomes?: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Anaesthesiology 35(7):p 469-483, July 2018. | DOI: 10.1097/EJA.0000000000000778
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5. Yang, X., & Du, B. (2014). Does pulse pressure variation predict fluid responsiveness in critically ill patients? A systematic review and meta-analysis. Critical care (London, England), 18(6), 650. https://doi.org/10.1186/s13054-014-0650-6
6. Almela-Quilis, A., Millán Soria, J., Alonso Íñigo, J., & García Bermejo, P. (2015). Monitorización hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva en el paciente crítico en los servicios de urgencias y emergencias (27.a ed., Vol. 6). págs. 386-395. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. ISSN 1137-6821
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