Témoignage du Dr Diane Weber
Il y a deux ans, j’ai rencontré Alicia, une patiente atteinte d’un cancer du sein. Après une lutte prolongée contre la maladie, elle a été contrainte de subir une mastectomie. Peu de temps après sa chirurgie, un besoin de CCI (chambre à cathéter implantable) a été identifié.
“J’ai déjà subi une mastectomie”, m’a-t-elle dit, “je ne veux pas d’une grosse cicatrice qui plus tard, me rappellera ma chimiothérapie”.
En conséquence, comment pouvons-nous réaliser une pose de CCI thoracique efficace tout en respectant les principes esthétiques ?
Pour répondre à cette question, nous expliquerons comment poser une chambre implantable en utilisant l’approche jugulaire puis la subclavière.
POSE DE CCI EN UTILISANT L’APPROCHE JUGULAIRE
Photo 1 : CCI très visible – Source: http://lecrabedelyly.over-blog.com/port-a-cath-vs-picc-line.html
Photo 2 : Cathéter presque émergent de la peau – Source: Diane Weber
En utilisant la veine jugulaire, il est nécessaire de réaliser une tunnelisation sous-cutanée du cathéter afin d’atteindre la paroi thoracique sous l’os claviculaire. Ensuite, le cathéter peut être connecté à la CCI, et cette dernière peut être positionnée de la même manière pour un accès à la veine subclavière.
La CCI doit être positionnée aussi latéralement et aussi distalement que possible par rapport au site de ponction. Cela est particulièrement important pour l’approche de la veine jugulaire, car une pose de chambre sous la clavicule doit être évitée. En effet, le frottement continu de la CCI contre la clavicule peut être inconfortable, voire douloureux pour le patient. De plus, il est essentiel ne pas positionner la chambre sous la zone d’incision.
Pour disséquer la poche de votre CCI chez un patient avec un poids « standard », nous recommandons de viser le coussinet de graisse (photo 3). Il se situe près de la fosse axillaire et du pli axillaire antérieur. Ainsi, l’incision cutanée pour la poche de la chambre doit être parallèle à l’axe de l’humérus à l’intérieur du sillon delto-pectoral.
Photo 3 : Coussinet de graisse – Source: https://www.doctorsophie.com/excess-axillary-tissue
Dans le cas des patients obèses, nous conseillons de ne pas viser le coussinet adipeux axillaire. Ici, l’incision peut être dirigée plus haut. La poche de la CCI doit être inclinée à environ 45° vers les pieds des patients. Une pose sous la clavicule doit également être évitée.
Pour les patients très maigres ou cachectiques, il y a un risque que le tunnel soit trop long et que le cathéter soit trop visible. Dans de tels cas, nous recommandons d’envisager l’utilisation d’un PICC-port (CCI placée au niveau du bras).
Photo 4 : Approche jugulaire pour la pose d’une CCI
L’illustration ci-dessus montre la localisation du site de ponction en utilisant des repères de surface. Le patient est en position allongée sur le dos. La clavicule et le coussinet de graisse sont illustrés sur l’image. Une ligne est tracée perpendiculairement au sillon delto-pectoral ; ceci servira de guide pour l’incision. La CCI est ensuite enfoncée dans le coussinet.
Lors de la tunnélisation du cathéter, il est important de surveiller la profondeur afin d’éviter que le cathéter ne soit visible. Cela permet également d’éviter une protrusion ultérieure du cathéter, comme le montre l’image 2.
Concernant le cathéter, il est crucial de ne pas le placer directement sous la peau. Il est également important de veiller à ne pas le tunneliser trop profondément car cela peut provoquer de la douleur chez le patient. Dans cette situation, il peut également être difficile de faire avancer le tunnelier en acier.
Un conseil supplémentaire est d’insister sur la manœuvre ci-dessous pour assurer le bon fonctionnement de la CCI :
Après avoir ponctionné la veine jugulaire et effectué une incision à côté du guide, veillez à élargir l’espace sous la peau de cette incision. Utilisez une pince à épiler pour éviter que le cathéter ne se plie.
POSE DE CCI EN UTILISANT L’APPROCHE SUBCLAVIAIRE
Pour tunneliser un cathéter par approche subclaviaire, positionnez la sonde à ultrasons vers l’extrémité proximale du pli axillaire antérieur, parallèlement au sillon delto-pectoral. C’est dans cette zone que la veine subclavière doit être ponctionnée. Ensuite, réalisez une incision en aval de l’aiguille de ponction, le long du pli pour la dissimuler. La tunnelisation du cathéter débute à partir de l’incision superficielle et se prolonge jusqu’au site de ponction profond de la veine subclavière.
Photo 5 : Approche subclavière pour la pose d’une CCI
La poche de la CCI est ensuite disséquée médialement à partir de l’incision en forme de triangle. Ainsi, lors de l’insertion de la chambre dans le triangle, il n’est pas nécessaire de la fixer par suture car elle sera naturellement maintenue en place par la forme triangulaire de la poche. Par conséquent, une grande incision cutanée et une grosse cicatrice ne seront pas nécessaires.
La profondeur de la poche est choisie en fonction de la corpulence du patient. Chez les patients obèses, il est important de ne pas être trop profond car l’accès à la CCI avec une aiguille de Huber pourrait devenir difficile. Chez les patients cachectiques, nous vous recommandons de disséquer un peu plus profondément votre poche pour pouvoir la cacher et éviter une protrusion avec le temps.
Photo 6 : Utilisation de la bonne profondeur pour la création de la poche lors de la pose de la CCI
Dans les images ci-dessous, vous verrez les photos de deux emplacements de CCIs avec l’approche subclavière. La ligne pleine représente le trajet sous-cutané tandis que la ligne en pointillés représente le trajet intravasculaire.
Photo 7 : Ponction sous-clavière droite et gauche
En portant attention à ces détails, nous pensons qu’il est possible, notamment chez les patients minces, de rendre la CCI et la cicatrice invisibles. Ces techniques peuvent nous aider à éviter de stigmatiser nos patients atteints de cancer et à améliorer leur qualité de vie.
De plus, il existe une large gamme de chambres implantables sur le marché : choisissez la bonne taille pour le bon patient. Gardez à l’esprit que lorsque vous choisissez la taille, la CCI doit être facilement accessible avec une aiguille de Huber. Cela est particulièrement important chez les patients obèses. Aussi, ne choisissez pas des CCIs trop grandes pour les patients cachectiques car elles peuvent entraîner une érosion cutanée.
Enfin, les designs profilés glissent facilement dans l’incision. Leur utilisation au lieu de celle de CCIs rondes permet la réalisation d’incisions cutanées et de cicatrices plus petites.
Conclusion :
