Dans les équipes de thérapies intraveineuses, la pose des PICCs à l’aide de la technique standard MST (Modified Seldinger Technique) est une pratique courante et généralement bien maîtrisée par le personnel soignant. Cependant, des complications peuvent survenir si la technique standard est appliquée et que le site d’insertion est inadapté. Ne pas tenir compte du meilleur emplacement en sélectionnant la veine la plus adéquate et le meilleur emplacement sur le bras, expose le dispositif d’accès vasculaire à des risques majeurs. Ainsi, deux approches sont nécessaires : la méthode ZIM et la tunnelisation.
EMPLACEMENT DE l’INSERTION : LA MÉTHODE ZIM
La performance d’un dispositif d’accès vasculaire peut être anticipée en fonction de quatre critères :
• Position de la pointe
• Technique d’insertion
• Canulation de la veine
• Zone de sortie
En règle générale, le site de ponction pour atteindre la veine correspond au même emplacement que celui de sortie du cathéter. Cependant, la veine idéale pour l’insertion du dispositif doit répondre à plusieurs critères (calibre, trajet, emplacement sur le bras) afin d’assurer le maintien en bon état du cathéter. Le non-respect de ces critères influe directement sur le risque de thrombose.
C’est là que l’échographie joue un rôle crucial : elle permet de sélectionner la section veineuse optimale, avec le plus grand calibre possible et éventuellement un trajet linéaire, tout en garantissant un emplacement sécurisé par rapport aux nerfs et aux artères.
Pendant ce temps, d’autres complications, telles que l’incidence des infections, la thrombophlébite et les complications mécaniques, dépendent principalement de la zone de sortie.
En 2011, préoccupé par le taux de thrombose associé aux PICCs dans les années 2000, l’expert en accès vasculaire Robert Dawson a proposé une nouvelle méthode :
La méthode ZIM est un microsystème de procédures cliniques conçu pour utiliser l’échographie afin de prendre en compte l’anatomie et la physiologie du bras supérieur et réduire les risques associés à l’insertion et à l’utilisation des PICCs.
Qu’est-ce que la méthode ZIM ?
La méthode ZIM, ou Zone Insertion Method, consiste à mesurer le bras du coude à la ligne axillaire, généralement sur une distance de 20 à 22 cm et à le diviser en trois zones :
• Le tiers supérieur : zone jaune près de la région axillaire
• Le tiers moyen : zone verte
• Le tiers inférieur : zone rouge près de la flexion du bras
Insertion dans chaque zone de la méthode ZIM
- Zone rouge
Cette zone n’est pas recommandée pour la ponction veineuse ou comme site de sortie du cathéter. Les veines sont de petit calibre et les mouvements des muscles rendent le site de sortie assez instable. Cette zone rouge est associée à des complications évidentes au moment de l’insertion (par exemple, échec de la canulation, ecchymoses, etc.) et devrait être évitée.
- Zone jaune
Il s’agit de la partie la plus proximale et présente un avantage majeur : la section brachiale de la veine axillaire se trouve dans cette zone, qui a un diamètre significatif pouvant atteindre 6 à 8 mm. Conformément à la règle selon laquelle “le cathéter ne doit occuper qu’un tiers maximum de la lumière de la veine”, cela permet l’insertion de cathéters de 6 Ch ou même plus.
L’inconvénient majeur réside dans le risque accru de complications associé à un cathéter inséré dans cette zone, étant donné sa proximité avec l’aisselle. Il est difficile de garantir une fixation et un pansement intacts en raison de la transpiration, de la fragilité de la peau et des mouvements provoqués par sa position dans la région de l’épaule.
- Zone verte
C’est la zone idéale pour la ponction veineuse, en particulier la moitié proximale, qui mesure 3 à 4 cm de large : à cet endroit, la veine brachiale est large en diamètre et suffisamment éloignée du nerf médian et des artères. D’autres avantages incluent sa position sous les fascias. Ainsi, le site de sortie est stable et la zone cutanée reste sèche.
Toutefois, comme mentionné précédemment, dans certains cas, il n’est pas possible de réaliser une ponction dans la zone verte, ou bien la zone jaune présente plus d’avantages pour le patient.
Dans de telles situations, il est essentiel de pouvoir recourir à la technique de tunnellisation.
Qu’est-ce que la tunnelisation ?
La tunnelisation consiste à créer un tunnel sous-cutané depuis le point d’entrée idéal dans la veine jusqu’à la zone verte de la méthode ZIM.
Elle est particulièrement recommandée pour les patients dont le capital veineux dans la zone verte est épuisé, ou pour ceux dont les veines ont un diamètre très petit qui ne permet pas la canulation du cathéter avec le calibre désiré. Il est important de rappeler qu’une veine de 3 mm est nécessaire pour placer un cathéter de 3 Ch.
Techniques de tunnelisation
La tunnellisation d’un PICC est similaire à celle utilisée lors de la pose d’un cathéter Hickman ou d’un cathéter central à insertion percutanée (CCI) : le cathéter est inséré sous la peau à l’aide d’un tunneliseur, d’un cathéter court (14G) ou d’une longue canule pelable.
Il existe deux techniques de tunnelisation :
- Tunnelisation antérograde, avec un PICC standard, c’est-à-dire une coupe distale (coupure de la pointe) :
1. Canulation de la veine pour laisser le guide à l’intérieur
2. Le tunnel est créé
3. Le cathéter est inséré à partir du point d’extrémité, c’est-à-dire là où sera situé le point de sortie du cathéter
4. Le cathéter est passé dans le tunnel
5. Il est inséré dans la veine avec l’introducteur MST
- Tunnelisation rétrograde, avec un PICC, en utilisant une coupe proximale :
1. La veine est canulée, et le cathéter est inséré
2. Le tunnel est créé
3. Coupe proximale du cathéter
4. Le cathéter est passé à travers le tunnel du point d’insertion au point de sortie
Avantages de la tunnelisation
La tunnelisation est une technique permettant de garantir un positionnement optimal et éviter les complications potentielles. De plus, elle présente deux avantages notables :
1. Réduction des infections car :
– Elle éloigne la zone d’entrée cutanée de l’entrée veineuse, ce qui réduit le risque de contamination bactérienne (la section sous-cutanée agit comme une barrière).
– La pointe de sortie du cathéter se trouve dans une zone favorable à un bon entretien du cathéter (loin de la région axillaire).
2. Réduction du risque de déplacement ou de retrait accidentel :
La partie sous-cutanée permet une meilleure fixation du cathéter, une caractéristique particulièrement importante dans le traitement à long terme tel que la nutrition parentérale ou la chimiothérapie.
En prenant en compte tous les outils disponibles aujourd’hui dans le domaine de l’accès vasculaire, tels que l’échographie, la technique de Micro Seldinger, la méthode ZIM et la tunnellisation, il est important de souligner la conclusion tirée par Pittiruti et Scoppettuolo dans le manuel GAVeCeLT :
Nous avons donc une responsabilité éthique d’utiliser ces outils de la meilleure façon possible, en gardant toujours à l’esprit que chaque patient a le droit au maximum de confort et de sécurité. Ignorer ces ressources, lorsqu’elles sont disponibles, serait prendre le risque d’un échec de l’accès vasculaire ainsi que d’un impact potentiel sur la thérapie intravasculaire et la vie du patient, tant sur le plan physique qu’émotionnel.
Bibliographie :
- Robert Dawson – PICC Zone Insertion MethodTM (ZIMTM): A Systematic Approach to Determine the Ideal Insertion Site for PICCs in the Upper Arm, JAVA Vol 16 No 3 – 2011
- Manuel GAVeCeLT – Les PICCs et les midlines – Pittiruti et Scoppettuolo – 2016
