Quelle est la longueur idéale de mon cathéter veineux central ?

L’incidence des complications mécaniques lors de l’insertion d’un cathéter veineux central est de 6,2 % à 11,8 % pour les abords de la veine sous-clavière et de la veine jugulaire interne, ce qui rend difficile la sélection de la longueur idéale du cathéter et l’évitement des risques associés à la technique. ¹

COMPLICATIONS MÉCANIQUES ASSOCIÉES À L’INSERTION D’UN CVC

Le fait de ne pas positionner correctement l’extrémité du cathéter entraîne différentes complications, dont certaines sont très graves :

• Tamponnade cardiaque. ¹
• Perforation cardiaque, érosion de la paroi des vaisseaux et érosion cardiaque. ¹
• Lésion de la valve tricuspide. ¹
• Atteinte maligne de l’oreillette. ¹
• Arythmies ventriculaires. ¹
• Pneumothorax. ¹
• Hémothorax. ¹
• Thrombus. ¹
• Infection. ¹

POURQUOI LES THROMBUS ET LES INFECTIONS SURVIENNENT-ILS LORS DE LA POSE D’UN CATHÉTER VEINEUX CENTRAL ?

Lorsque les cathéters ne sont pas insérés à une profondeur adéquate, ils peuvent facilement sortir de la veine cave supérieure, augmentant ainsi le risque de formation de thrombus et/ou d’infection. ¹

POURQUOI LA PERFORATION DE LA PAROI DU VAISSEAU ET LA PERFORATION CARDIAQUE SE PRODUISENT-ELLES LORS DE LA POSE D’UN CATHÉTER VEINEUX CENTRAL ?

Une perforation de la paroi du vaisseau et du cœur peut se produire immédiatement pendant l’intervention, en raison de l’insertion d’un fil-guide, d’un dilatateur ou d’un cathéter. ¹

Mais elle peut aussi survenir tardivement : à la suite de l’avancement du cathéter lors des mouvements de la tête, des bras et du tronc ou de l’érosion des tissus causée par le choc de l’extrémité du cathéter contre le vaisseau ou la paroi cardiaque, qui est aggravée pendant les contractions cardiaques. ¹

POURQUOI DES ARYTHMIES, DES TACHYCARDIES OU DES FIBRILLATIONS VENTRICULAIRES SE PRODUISENT-ELLES LORS DE LA POSE D’UN CATHÉTER VEINEUX CENTRAL ?

Des arythmies, y compris des battements prématurés auriculaires et ventriculaires, une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation peuvent survenir lorsque l’insertion du cathéter est excessive. Ces troubles du rythme résultent généralement d’une résistance à la suppression du médicament et nécessitent le retrait du cathéter. ¹

LA LONGUEUR DU CATHÉTER : RECOMMANDATIONS

Il existe différentes recommandations pour réduire les risques tels que la perforation cardiaque ou vasculaire, y compris l’omission du cathéter biseauté ou à pointe dure, ainsi que l’évitement de l’approche du côté gauche, qui est associée à un risque plus élevé de complications, ou l’immobilisation du cathéter. ¹

Cependant, la méthode la plus efficace consiste à placer l’extrémité du cathéter en extracardiaque dans la veine cave supérieure et à confirmer le placement par une radiographie du thorax. ¹

OÙ L’EXTRÉMITÉ DU CATHÉTER DOIT-ELLE ÊTRE PLACÉE ?

Un cathéter veineux central est un cathéter dont l’extrémité est située dans le tiers proximal de la veine cave supérieure, de l’oreillette droite ou de la veine cave inférieure. Ces cathéters peuvent être insérés dans une veine périphérique (PICC et FICC) ou dans une veine centrale proximale (CICC), généralement la veine basilique, fémorale, jugulaire interne ou sous-clavière.²

DOMAINES IMPORTANTS POUR LE PLACEMENT D’UN CVC

Bien qu’il existe des divergences entre les différentes lignes directrices, toutes les recommandations s’accordent sur le fait que la position correcte se situe entre le tiers inférieur de la veine cave supérieure et la partie supérieure de l’oreillette droite, car c’est là que se trouve le flux le plus important.

Pour placer un cathéter, la première chose à laquelle il faut penser est l’endroit où l’on souhaite que l’extrémité du cathéter soit située. Certaines lignes directrices mentionnent trois zones vers lesquelles l’extrémité du cathéter doit être orientée: ^1,10,11

• Zone A : représente la zone inférieure de la veine cave supérieure et la zone supérieure de l’oreillette droite. Dans cette zone, il est possible de placer des cathéters parallèlement au vaisseau depuis le côté gauche. Les CVC placés du côté droit devraient idéalement être déplacés vers la zone B. ^1,10,11
• Zone B : représente la zone autour de la jonction des veines innominées gauche et droite et de la veine cave supérieure. Cette zone convient aux cathéters placés du côté droit. Les cathéters placés du côté gauche pénètrent dans cette zone à un angle abrupt, ce qui augmente le risque de collision avec la paroi latérale de la veine cave supérieure. Par conséquent, dans l’idéal, ils devraient être avancés vers la zone A. ^1,10,11
• Zone C : représente la veine innominée gauche proximale de la veine cave supérieure. Il s’agit d’une zone adaptée à la fluidothérapie à court terme et à la surveillance de la CVP, mais pas aux perfusions inotropes ni à une utilisation à long terme. ^1,10,11

L’ANATOMIE RELATIVE À LA CANULATION VEINEUSE CENTRALE

Afin de calculer la longueur idéale de notre cathéter veineux central, il est essentiel de connaître les structures adjacentes et voisines de l’accès choisi. Voici les accès veineux centraux les plus courants : veine jugulaire interne et veine sous-clavière.

VEINE JUGULAIRE INTERNE

L’anatomie de surface essentielle est composée des bords du triangle de Sedillot : bordé par la clavicule en bas et par les chefs sternal et claviculaire du muscle sterno-cléido-mastoïdien en dedans et en dehors.^3,4

Il est généralement possible de palper l’artère carotide près du côté latéral de la tête sternale du sterno-cléido-mastoïdien. La veine jugulaire interne est généralement superficielle et latérale par rapport à l’artère carotide. Toutefois, il convient de noter que la position des vaisseaux varie en fonction de la position de la tête et du cou. ^3,4

Chez le patient éveillé en décubitus dorsal, les bords de ce triangle sont accentués par l’élévation active de la tête. Chez le patient obèse ou non coopératif, le triangle est mieux défini par la palpation initiale de la trachée, puis en passant les doigts latéralement sur la tête sternale du sterno-cléido-mastoïdien en direction de la dépression du triangle. ³

Les parcours profonds des veines jugulaires internes droite et gauche ne sont pas symétriques. Alors que la veine jugulaire interne droite passe directement sous la veine cave supérieure, la veine jugulaire interne gauche se dirige vers la droite après avoir rejoint la veine sous-clavière gauche pour devenir la veine innominée, et la veine innominée se dirige ensuite vers le bas en rejoignant la veine cave supérieure. ³

La veine jugulaire interne droite est généralement préférée à la gauche pour la canulation en raison de son plus grand diamètre et parce qu’elle permet un trajet plus droit jusqu’à la veine cave supérieure. ³

Longueur du cathéter placé dans la veine jugulaire interne

En général, une mesure de 15 cm est recommandée pour la veine jugulaire interne droite et de 18 cm pour la veine jugulaire interne gauche⁷. Cependant, chaque patient étant différent, il est important de tenir compte des particularités individuelles. En outre, il est important de toujours effectuer l’exploration et la canulation sous guidage échographique, car cela nous permet d’éviter de nombreux risques et d’augmenter le taux de réussite.

Une autre méthode est basée sur des points de référence, que l’on peut voir sur l’illustration ci-dessus. Elle consiste à faire un repère (point A) sur la tête sternale de la clavicule droite, au point le plus proéminent de la clavicule. La marque suivante (point B) est faite au milieu de la ligne perpendiculaire du point A à la ligne reliant les deux mamelons. La dernière marque est le point d’insertion de l’aiguille (point I). En additionnant la distance du point I au point A et du point A au point B et en soustrayant 0,5 cm, on obtient la longueur idéale du cathéter pour notre patiente.⁹

Enfin, il existe également des formules qui peuvent nous aider à choisir la longueur idéale de notre cathéter, dans le cas de la veine jugulaire interne⁸:

• Veine jugulaire interne droite : (Hauteur/10) – 1 cm
• Veine jugulaire interne gauche : (Hauteur/10) + 4 cm

Veine sous-clavière

L’objectif de la ponction veineuse sous-clavière est de faire passer l’aiguille sous la clavicule et au-dessus de la première côte³. Dans l’ordre, d’antérieur à postérieur, se trouvent : la clavicule, la veine sous-clavière, le muscle scalène antérieur et l’artère sous-clavière.⁵

L’approche la plus courante est infraclaviculaire, avec deux sites d’insertion courants : 1 à 2 cm sous la clavicule à la jonction de ses tiers médial et central, ou juste sous la clavicule à son point médian⁵. La ponction de la peau à cet endroit facilite le passage de l’aiguille sous la clavicule, car une ponction plus proche de la clavicule rend difficile la manœuvre de l’aiguille sous la clavicule. ³

La veine sous-clavière est attachée par un tissu fibreux à la première côte et à la clavicule, ce qui stabilise sa position et son diamètre. ⁵

Le patient doit être placé en position de Trendelenburg pour maximiser le remplissage veineux et minimiser le risque d’embolie gazeuse. La position de la tête et du cou doit être neutre. ³

Le choix entre la canulation sous-clavière droite ou gauche dépend de l’expérience de l’opérateur, mais aussi des facteurs suivants⁵:

• La canulation sous-clavière droite évite le canal thoracique et l’apex pleural droit est plus bas que le gauche. ⁵
• La canulation sous-clavière gauche offre une voie directe, moins encline à la veine cave supérieure, avec moins de risque de cathétérisme mal orienté de la veine jugulaire interne. ⁵

Comme pour les veines jugulaires internes, les parcours profonds des veines sous-clavières droite et gauche ne sont pas symétriques. Le trajet veineux de la veine sous-clavière gauche s’arque sur la veine innominée jusqu’à la veine cave supérieure en une courbe douce. En revanche, la veine sous-clavière droite décrit un angle plus prononcé en direction de la veine cave supérieure, lorsqu’elle est rejointe par la veine jugulaire interne. ³

Longueur du cathéter placé dans la veine sous-clavière

Comme pour tout autre accès, pour choisir la longueur idéale de notre cathéter, il faut tenir compte des différences qui existent chez chaque patient et effectuer une mesure précise. Cependant, on recommande 14 cm pour la veine sous-clavière droite et 17 cm pour la veine sous-clavière gauche.

Ici, nous trouvons également des formules qui peuvent nous aider à calculer la longueur de notre cathéter.⁸:

• Sous-clavière droite : (Hauteur / 10) – 2 cm
• Sous-clavière gauche : (Hauteur / 10) + 2 cm

SURVEILLANCE PAR ULTRASONS

Quel que soit l’accès choisi, il est important que la canulation soit effectuée sous guidage échographique en raison des avantages considérables qu’elle apporte.

La réalisation d’un accès veineux central échoguidé nous permet de :

• Choisir le vaisseau cible optimal pour obtenir un résultat clinique satisfaisant.
• Effectuer un examen avant la canulation qui permet de déterminer les complications associées ou la présence du vaisseau sain avant la canulation et ses caractéristiques.
• Augmenter le taux de réussite de la canulation vasculaire.

Pour toutes ces raisons, l’accès échoguidé est aujourd’hui la norme de soins pour l’accès veineux central.

COMMENT CHOISIR CORRECTEMENT LA LONGUEUR DU CVC ?

La longueur du CVC dépend de la veine à canuler et de la situation clinique du patient. Il n’existe pas de mesures exactes utilisables pour tous les patients en raison des différences anatomiques que l’on peut trouver d’un patient à l’autre. Cependant, comme nous l’avons vu, des études ont été réalisées à partir desquelles des formules ont été extraites pour aider le professionnel à choisir la mesure la plus appropriée pour son patient en fonction de sa taille.

Toutefois, il convient de noter que ces formules ne prennent pas en compte les différences probables de longueur d’insertion du cathéter dues aux variations de la même voie d’abord latérale, c’est-à-dire les voies d’abord jugulaires internes hautes par rapport aux voies d’abord cricoïdiennes ou les voies d’abord sous-clavières médianes par rapport aux voies d’abord latérales. ¹

Une autre technique utile qui permet de prendre en compte les particularités de chaque patient est la mesure basée sur des points de référence, ce qui permet de choisir la longueur la plus adaptée à chaque patient.

Cependant, il n’est pas toujours possible d’effectuer une mesure correcte. Dans les situations d’urgence, le temps est limité et la priorité est d’obtenir un accès veineux central le plus rapidement possible. Dans ce cas, un certain nombre de mesures moyennes sont indiquées pour chaque site d’insertion. ¹

BIBLIOGRAPHIE

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9. Na HS, Kim JT, Kim HS, Bahk JH, Kim CS, Kim SD. Practical anatomic landmarks for determining the insertion depth of central venous catheter in paediatric patients. Br J Anaesth. 2009 Jun;102(6):820-3. doi: 10.1093/bja/aep078. Epub 2009 Apr 19. PMID: 19380312.
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11. Safety Committee of Japanese Society of Anesthesiologists. Practical guide for safe central venous catheterization and management 2017. J Anesth 34, 167–186 (2020). https://doi.org/10.1007/s00540-019-02702-9