L’introduction des méthodes de cartographie veineuse avant la pose d’un cathéter veineux central (RaPeVA, RaCeVA et RaFeVA) et l’évolution des techniques d’échographie ont accentué l’importance de la sélection d’une veine. En effet, les mesures de cette veine (exprimées en mm) fournissent des informations cruciales pour prévenir les complications liées à la place occupée par le cathéter.
Ainsi, deux questions clés se posent :
- Si les mesures de la veine sont en mm et que le diamètre des cathéters est exprimé en Gauge ou en Charrière, est-il possible d’avoir une équivalence ?
- Quel est le ratio veine-cathéter (CVR) approprié, sachant qu’actuellement, les sociétés savantes en accès vasculaire ne trouvent pas un consensus dans leurs recommandations ?
UNITÉS DE MESURE : ÉQUIVALENCE ENTRE VEINE ET CATHÉTER
UNITÉS DE MESURE UTILISÉES POUR LES DISPOSITIFS D’ACCÈS VASCULAIRE
Différentes unités de mesure sont utilisées pour le diamètre externe et interne du cathéter.
Le cathéter court est caractérisé par un diamètre mesuré en Gauge (G). Elle mesure le diamètre interne du cathéter. Plus le diamètre est large, plus la mesure en G est petite, et vice versa.
Les midlines, les PICCs, les chambres implantables et les cathéters de Hickman ont un diamètre dont la mesure est exprimée en French (Fr) ou Charrière (Ch). Dans ce cas, la mesure en Ch varie de la même manière que le dispositif : un petit cathéter aura un petit Charrière, et vice versa. Le Ch mesure le diamètre externe du cathéter. Dans les cathéters centraux, il est possible d’observer les deux unités de mesure : le diamètre externe du cathéter exprimé en Charrière et le diamètre des lumières exprimé en Gauge :
ÉQUIVALENCE ENTRE LES MESURES DE LA VEINE ET DU CATHÉTER
La grande majorité des machines à ultrason donnent la mesure en mm. Des tableaux de conversion des mesures peuvent être utilisés pour choisir correctement le cathéter. L’unité de mesure que nous rencontrons le plus souvent lors de la pose de cathéters avec guides est le Charrière, qui correspond à 1/3 de mm :
1 Ch = 0,33 mm
Comme nous l’avons mentionné, Ch est utilisé pour mesurer le calibre externe des dispositifs. Le G (Gauge) est utilisé pour mesurer le diamètre interne. Par conséquent, lors de la détermination de l’espace que le cathéter peut occuper, il est nécessaire de se référer au Ch.
Il n’y a pas d’équivalence exacte entre toutes les unités de mesure, mais la littérature peut nous aider à déterminer l’équivalence entre les Gauges, les Charrières et les mm :
RECOMMANDATIONS INTERNATIONALES CONCERNANT LE RATIO VEINE-CATHETER (CVR)
UTILISATION DU RATIO VEINE-CATHETER EN EUROPE
La taille du cathéter que nous allons placer à l’intérieur de la veine joue un rôle important.
En 2011, Nifong a démontré avec une étude in vitro comment le débit sanguin était réduit avec un calibre veineux plus petit et un diamètre externe plus grand du cathéter. Cette étude incite des organisations internationales comme le GAVeCeLT à souligner l’importance de surveiller de près à la fois le calibre veineux, accessible uniquement via l’échographie, et le diamètre externe du cathéter.
Le but de cette observation est de prévenir les complications, en particulier la thrombose, dont le risque d’apparition augmente proportionnellement à l’épaisseur du cathéter.
Pour ce faire, le GAVeCeLT recommande de laisser au moins les deux tiers du diamètre de la veine libres pour le flux sanguin autour du cathéter.
Cela signifie que si nous suivons cette recommandation, 33% de la veine devrait être occupée par le cathéter et pas plus.
Cette règle simple garantit un flux optimal autour du cathéter. Cependant, il est important de se rappeler que même lorsque ces critères sont respectés, une thrombose peut parfois survenir. Mais grâce à la microperforation guidée par échographie et au respect du ratio veine-cathéter, les risques sont considérablement réduits.
UTILISATION DU RATIO VEINE-CATHETER DANS LES PAYS ANGLO-SAXONS
Récemment, des équipes de recherche ont remis en question le ratio veine-cathéter de 33 %, et se sont intéressées à l’identification précise du niveau d’occupation de la veine par le cathéter pour prévenir l’apparition de thrombose.
L’étude de Sharp et al. 2021, menée sur plus de 2400 patients, visait à déterminer l’effet du ratio veine-cathéter sur les taux de thrombose symptomatique chez les personnes ayant un cathéter PICC et à identifier le seuil optimal. Ils sont arrivés aux conclusions suivantes :
Un seuil de 45 % était prédictif d’une thrombose. Les individus avec une proportion plus élevée présentaient plus du double du risque, tandis qu’un ratio cathéter-veine de 33 % n’était pas associé à des résultats statistiquement significatifs, ni dans la population générale ni chez les patients atteints de malignité. Des recherches supplémentaires sur ce sujet sont nécessaires.
De même, des sociétés savantes moins conservatrices comme l’INS considèrent qu’une occupation du vaisseau par 45% du cathéter est acceptable si l’objectif est de réduire la thrombose.
En 2017, Spencer et Mahoney ont présenté une étude dans laquelle ils ont développé un outil pour aider à calculer le Ch du cathéter par rapport à la veine et indiquer le ratio veine-cathéter impliqué dans chaque cas.
Ce modèle est beaucoup plus utilisé aux États-Unis :
En règle générale, nous choisirons toujours le calibre le plus petit nécessaire pour le traitement à suivre. Par exemple, si le patient a besoin d’une nutrition parentérale continue et d’une protection gastrique, nous aurons besoin d’au moins d’un cathéter à deux lumières car chaque médicament doit passer par une lumière exclusive. Cela implique qu’un cathéter à deux lumières aura un Ch plus grand qu’un cathéter à une seule lumière. Nous devrons donc rechercher la veine permettant le plus d’espace pour le flux sanguin autour du cathéter.
Si, en revanche, le patient a besoin d’hydratation pendant 8 heures et d’analgésie toutes les 4 heures, nous pouvons envisager un cathéter à une seule lumière. Dans ce cas, nous opterons pour le Ch le plus petit.
En tant que spécialistes de l’accès veineux, il est de notre devoir de prendre des décisions et de choisir le matériel le plus approprié possible pour éviter les complications telles qu’une thrombose. Voici quelques symptômes possibles de thrombose :
- Douleur
- Gonflement du membre
- Œdème, difficulté à bouger l’articulation
- Engorgement des veines ou apparition de veines collatérales.
Pour y parvenir, l’utilisation de l’échographie est fondamentale. Il est toujours nécessaire de réaliser une évaluation complète préalable du capital veineux du patient. Nous pouvons le faire de manière systématique grâce aux différents protocoles d’évaluation promus par GAVeCeLT, tels que RaPeVA, RaCeVA et RaFeVA.
Si le capital veineux requis ne se situe pas dans la zone verte de Dawson, il est toujours possible de piquer dans la zone jaune, dans une veine de plus grand calibre et de tunnelliser le cathéter vers la zone verte.
BIBLIOGRAPHIE
- Massimo Lamperti et.al, International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular access, Intensive Care Medicine volume 38, pages 1105–1117 – 2012
- Spencer TR, Mahoney KJ. Reducing catheter-related thrombosis using a risk reduction tool centered on catheter to vessel ratio. J Thromb Thrombolysis. Nov;44(4):427-434. – 2017
- Sharp et al., Catheter to vein ratio and risk of peripherally inserted central catheter (PICC)-associated thrombosis according to diagnostic group: a retrospective cohort study
- Infusion Nursing Society, 2021
- Spencer TR, Pittiruti M. Rapid Central Vein Assessment (RaCeVA): A systematic, standardized approach for ultrasound assessment before central venous catheterization. J Vasc Access. 2019 May;20(3):239-249. doi: 10.1177/1129729818804718. Epub 2018 Oct 4. PMID: 30286688.
- Brescia F, Pittiruti M, Ostroff M, Biasucci DG. Rapid Femoral Vein Assessment (RaFeVA): A systematic protocol for ultrasound evaluation of the veins of the lower limb, so to optimize the insertion of femorally inserted central catheters. J Vasc Access. 2021 Nov;22(6):863-872. doi: 10.1177/1129729820965063. Epub 2020 Oct 16. PMID: 33063616.
- Dawson R, PICC Zone Insertion Method™ (ZIM™): A systematic approach to determine the ideal insertion site for PICCs in the upper arm. JAVA. 2011 Sept; 16:156-65. doi = {10.2309/java.16-3-5}
- Bertoglio S, Annetta MG, Brescia F, Emoli A, Fabiani F, Fino M, Merlicco D, Musaro A, Orlandi M, Parisella L, Pinelli F, Reina S, Selmi V, Solari N, Tricarico F, Pittiruti M. A multicenter retrospective study on 4480 implanted PICC-ports: A GAVeCeLT project. J Vasc Access. 2022 Jan 17:11297298211067683. doi: 10.1177/11297298211067683. Epub ahead of print. PMID: 35034480.
- Pittiruti M, Bertollo D, Briglia E, Buononato M, Capozzoli G, De Simone L, La Greca A, Pelagatti C, Sette P. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters: results of an Italian multicenter study. J Vasc Access. 2012 Jul-Sep;13(3):357-65. doi: 10.5301/JVA.2012.9020. PMID: 22328361.
- Ostroff MD, Moureau N, Pittiruti M. Rapid Assessment of Vascular Exit Site and Tunneling Options (RAVESTO): A new decision tool in the management of the complex vascular access patients. J Vasc Access. 2021 Jul 21:11297298211034306. doi: 10.1177/11297298211034306. Epub ahead of print. PMID: 34289721.
