Le modalità di legatura e taglio del cordone ombelicale dopo la nascita, definito clampaggio, sono cambiate nel corso del tempo. Dal clampaggio immediato, eseguito non appena il neonato termina l’espulsione dal canale del parto e il cordone ancora pulsa, a quello cosiddetto tardivo, in cui si attende che il cordone cessi di pulsare prima di procedere alla legatura e al taglio.
Il ritardato clampaggio del cordone ombelicale (DCC) è una pratica clinica che prevede di ‘prolungare’ il tempo prima della separazione del neonato dalla madre dopo il parto, per favorire il passaggio di sangue dalla placenta al bambino garantendo così una fase di transizione feto-neonatale più fisiologica.
In Italia, si raccomanda di clampare il cordone dopo il primo minuto di vita del neonato, in linea con le raccomandazioni internazionali.
Infatti, sia ACOG (The American College of Obstetrician and Gynecologsts)1, che le Ultime linee guida OMS2 sul parto, esortano il clampaggio del cordone a non meno di 1 minuto dopo il parto.
Secondo le linee guida ACOG, i benefici del DCC (Delay Cord Clamping), oltre alla fisiologica transizione cardiopolmonare del neonato, sono:
- Diminuzione del rischio di Anemia
- Sviluppo neurologico
- Incremento del volume del sangue
- Migliori outcomes per il neonato pretermine
Ritardare il clampaggio del cordone ombelicale consente di mantenere il flusso sanguigno tra la placenta e il neonato, il che può migliorare i livelli di ferro nel bambino, fino a sei mesi dopo la nascita3. Questo è particolarmente importante per i neonati che vivono in contesti a basse risorse e con un accesso ridotto agli alimenti ricchi di ferro.
Nei neonati a termine, il DCC determina il trasferimento di circa 30 mlkg -1 di sangue dalla placenta. Ciò migliora i livelli di ferro e gli indici ematologici nei successivi 3-6 mesi di vita in tutti i neonati e riduce la necessità di trasfusioni nei neonati pretermine .4,5
Come si può tenere sotto controllo la temperatura del neonato durante questa fase?
Il controllo della temperatura corporea rappresenta una delle azioni essenziali per fornire un ambiente accogliente per i bambini prematuri che necessitano una maggiore attenzione nelle prime ore di vita, proprio per ridurre il rischio di ipotermia6.
La termoregolazione è di fondamentale importanza per i neonati per prevenire sia l’ipotermia (temperatura corporea bassa) che, in misura minore, l’ipertermia (temperatura corporea elevata), anch’essa da considerarsi sempre un evento grave.
Durante la fase di Delay Cord Clamping è fondamentale gestire l’ipotermia del neonato.
Pelle sottile, ridotto grasso sottocutaneo, scarso controllo vasomotorio e l’aumento del rapporto superficie corporea/massa, possono aumentare significativamente il rischio di perdita di calore, con conseguente ipotermia in un neonato pretermine.
Per esempio, per ogni diminuzione di 1°C al di sotto dei 36,5°C, il rischio di sepsi nei neonati pretermine aumenta dell’11%, mentre il rischio di mortalità aumenta del 28% 7.
L’Organizzazione mondiale della sanità, sulle linee guida per la Protezione termica dei neonati8 riporta che nei primi 10-20 minuti dopo il parto, senza alcuna protezione cutanea, le temperature possono scendere di 2-4°C, con il 50% della perdita di calore che avviene dalla testa del bambino.
Essendo la DCC una pratica raccomandata per tutti i neonati, numerosi studi sono stati portati avanti negli ultimi anni proprio per valutarne l’efficacia e migliorarne la gestione dal punto di vista della termoregolazione corporea.
Per ulteriori dettagli sull’ipotermia leggi il nostro articolo sul campus:
IPOTERMIA NEI NEONATI, COME PREVENIRLA
Ad esempio, in uno studio fatto nel Regno Unito9 sono state valutate una serie di strategie per mantenere la temperatura dei neonati sotto controllo durante la fase del DCC, pratica ampiamente utilizzata a partire dal 2018 in tutto il Regno Unito.
Un dato interessante riguarda proprio l’aumento dell’incidenza di bambini con temperatura al di sotto dei 36,5°, quindi in ipotermia, che è stato rilevato nel momento in cui il tempo previsto per il DCC è passato da 60 secondi a 120 secondi.
Figura 1 Andamento deli tasso di ipotermia all’ammissione dal 2010 al 2019 9
Il tasso di ipotermia all’ammissione, infatti, aumentò passando dal 12% nel 2010 al 20% nel 2019.
Alla luce di quanto era emerso, era stato avviato un progetto di controllo dal gennaio 2020 a dicembre 2020 su bambini nati prima della 32esima settimana, a cui veniva praticato il DCC per almeno 2 minuti.
Una volta stabilizzati, i bambini venivano affidati alla mamma per un contatto fisico fino a 5 minuti. Non si trattava del “pelle a pelle” in quanto i bambini erano avvolti in involucri di plastica e asciugamani caldi. Questo periodo di contatto era previsto sia per bambini che ricevevano supporto respiratorio tramite CPAP che per bambini ventilati attraverso intubazione tracheale.
Il gruppo analizzato nel periodo dello studio era composto da 130 neonati, nati mediamente alla 29-settimana di gestazione e con un peso medio di 1225 g.
In totale 90 bambini (69,2%) hanno ricevuto la DCC, di cui 69 (53%) almeno 2 minuti di DCC e 21 (16,1%) tra 1 e 2 minuti.
Nel corso del progetto sono state implementate diverse strategie di termoregolazione.
Sulla base dei dati di performance del 2019, il team multidisciplinare ha apportato alcune modifiche immediate alla pratica all’inizio del periodo di intervento (gennaio 2020).
Questi includevano:
I risultati dello studio sono stati poi confrontati con le temperature rilevate nei 109 neonati (nati prima della 32-sima settimana) nati tra gennaio e dicembre 2019.
Rispetto al campione del 2019, c’era stata una riduzione significativa dei neonati ricoverati con una temperatura inferiore a 36,5 C, che passò dal 22,3% al 10% (p = 0,006).
Quindi tutte le strategie intraprese durante il periodo dello studio, portarono a notevoli miglioramenti della temperatura di ammissione dei neonati nonostante l’estensione della durata della fase del DCC da 1 a 2 minuti.
In generale, tra le azioni più significative per mantenere la temperatura del neonato stabile durante la fase del Delay Cord Clamping rientra sicuramente:
la tecnica del “pelle a pelle”.
E’ una pratica che consiste nel posizionare il piccolo sul corpo della madre, pelle a pelle, coperto ma non avvolto da teli caldi, con la testolina che fa capolino fuori. Anche l’organizzazione mondiale della sanità raccomanda questa tecnica per bambini prematuri in quanto offre benefici in termini di sviluppo neurologico, psicologico e fisico del neonato.
Nei casi in cui il “pelle a pelle” non può essere eseguito, ad esempio durante un parto cesareo, l’ipotermia può essere prevenuta avvolgendo il bambino in materiale termico subito dopo il parto quando il cordone è ancora intatto.
La misura preventiva più comune ed efficace è l’uso di sacchetti di plastica trasparente, poiché consentono il trasferimento di calore radiante al neonato e riducono l’evaporazione dell’acqua e la perdita di calore.
Nel caso di un neonato pretermine partorito con taglio cesareo, il bambino deve essere innanzitutto collocato in un ambiente caldo e sterile, che fornisca assistenza termica e protezione cutanea.
I neonati prematuri sono ad alto rischio di ipotermia, con un tasso di incidenza riportato tra il 31 e il 78%10.
In un neonato pretermine esposto all’ambiente la temperatura della pelle diminuisce di circa 0,5-1,0°C al minuto e la tecnica del DCC aumenta il tempo che intercorre tra la nascita e l’esposizione al calore radiante, con conseguente potenziale ipotermia11.
In uno studio fatto Great Western Hospital12, Swindon nell’unità neonatale locale, sono stati utilizzati sacchetti a doppio strato di polietilene morbido per garantire la stabilità termica durante la fase del DCC, su bambini nati pretermine sia con parto cesareo che vaginale e i risultati hanno evidenziato:
- controllo della temperatura, umidità e protezione della pelle
- semplice posizionamento del neonato all’interno dell’involucro grazie all’apertura in velcro e gestione facilitata del cordone ombelicale
- prevenzione della perdita di calore dalla testa grazie all’uso del cappuccio e del cordoncino per la chiusura
In commercio esistono vari tipi di involucri di plastica per prevenire l’ipotermia nel neonato.
Tra i vari studi pubblicati, ne è stato fatto uno particolarmente interessante nel 2022
in Brasile13 in cuisono stati valutati due tipi di sacchetti in polietilene su bambini nati pretermine (<34 settimana).
Lo studio è stato eseguito su 171 bambini divisi in due gruppi, 76 bambini nel gruppo di intervento e 95 nel gruppo di controllo. Il gruppo di controllo ha ricevuto un semplice sacchetto di polietilene (a destra nella figura 2 sotto) mentre il gruppo di intervento ha ricevuto il sacchetto a sinistra, che prevede un doppio strato di polietilene, con all’interno un cuscino preformato e un cappuccio adattabile alla testa del bambino.
Figura 2 Sacchetti di polietilene utilizzati nello studio eseguito in Brasile 13
Dallo studio è emerso che il sacchetto con doppio strato di polietilene risulta più performante nella prevenzione dell’ipotermia rispetto al sacchetto semplice a singolo strato, in quanto si verifica una riduzione della perdita di calore per convezione ed evaporazione. Inoltre, la presenza del cappuccio, adattabile alla testa del bambino tramite un elastico, garantisce una riduzione del calore disperso per irraggiamento (la testa rappresenta una grossa area di dispersione del calore per il neonato) e la base spugnosa pre-formata riduce la perdita di calore per conduzione.
L’ipotermia da ricovero è risultata significativamente più bassa nel gruppo di intervento (2,6%vs.14,7%, p=0,007), con una riduzione dell’86% dell’ipotermia da ricovero, in particolare per i neonati di peso >1000g e >28settimane di gestazione.
In conclusione, quello che emerge dai vari studi eseguiti è quanto sia importante tenere stabile la temperatura del neonato durante questa delicata pratica del Delay Cord Clamping, in quanto l’ipotermia può essere associata a una maggiore mortalità e morbilità.
Durante la DCC, i neonati sono esposti all’aria fredda dell’ambiente per un periodo più lungo, il che può aumentare l’ipotermia da ammissione. Questo può controbilanciare i benefici della DCC. Inoltre, il parto avviene spesso in sale parto e operatorie fredde, dove i bambini sono coperti di liquido amniotico, con conseguente perdita di calore per convezione ed evaporazione.
Tutti questi aspetti sono da valutare con la massima cura soprattutto in neonati prematuri ed è fondamentale saper gestire in modo adeguato la temperatura dei neonati con tutti gli strumenti che il mercato ci offre oggi, prestando sempre attenzione al benessere di questi piccoli pazienti.
BIBLIOGRAFIA
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