Como relevo al catéter corto, la línea media para terapia de más de 6 días o para pacientes DIVA (con difícil acceso venoso), es un recurso fundamental que evita los pinchazos múltiples y preserva el capital venoso de los niños.   

Sin embargo, según el nivel de colaboración del niño es preciso tener protocolos adecuados de preparación y sedación para la colocación de este tipo de catéteres que requieren una técnica distinta a la de los catéteres cortos periféricos. 

En este artículo, te contamos qué ventajas tiene el catéter midline, cómo se puede hacer la preparación del paciente y el Equipo de Terapias Intravenosas Pediátrico del Hospital Materno-Infantil de Málaga comparte su experiencia sobre los métodos de relajación y sedación que usa en su día a día.

Si no le puedes dedicar mucho tiempo, ahí te hemos preparado un resumen:

1. El nivel de respuesta al dolor y la capacidad de comunicarlo varia bastante de una edad a otra: la observación del niño y el uso de una escala ilustrativa o analógica del dolor se tienen que aplicar siempre que sea posible
2. El paciente pediátrico se considera en muchas ocasiones un paciente DIVA: el catéter midline es un recurso necesario en estos casos por su duración (1 mes) y su poca invasividad = evitar los múltiples pinchazos
3. Las prácticas de los profesionales sanitarios sobre sedación/relajación son: sacarosa para los lactantes, con sedación cuando es necesario (paciente DIVA), a partir de 2 años se usa anestésico local (Emla) y para el procedimiento, óxido nitroso.
4. El óxido nitroso requiere que el niño sepa colaborar, un ayuno previo, una fase de inducción de 3min y tener a 2 enfermeras estériles para la colocación del catéter y una para el control del niño (medicación y vía aérea)

Dificultades para canalizar  

Colaboración del paciente en función de la edad 

La pediatría requiere grandes habilidades de adaptación ya que, según el rango de edad, la respuesta de los pacientes a un estímulo doloroso y su capacidad en gestionar una situación de estrés, son bastante diferentes. 

Paciente DIVA (Difficult Insertion of Vascular Access) 

La canalización de una vía en el paciente pediátrico en la mayoría de los casos es muy retadora. Muchos de los niños que tiene que llevar un catéter se pueden considerar pacientes DIVA; según la definición de diferentes estudios, un paciente se determina como DIVA cuando hay una o varias de las circunstancias siguientes: 

• Dos intentos fallidos o más 
• Venas no palpables o no visibles con torniquete puesto 
• Tiempo de inserción superior a lo normal 

Otros factores

Otros factores de riesgo relacionados con el grado de dificultad en pediatría son: la edad temprana, especialmente menores de un año, el bajo peso o el sobrepeso y la ubicación anatómica de la vena a canalizar. 

Además, se puede decir que la pediatría es la única especialidad en la que existe un factor externo que forma parte del cuidado y tratamiento, y al que siempre se debe tener en cuenta: los padres. 

Es de vital importancia dar información a los padres e incluirlos en los cuidados, ya que su preparación será beneficiosa y potenciará la colaboración del niño. 

La línea media: definición y tipo de sedación 

Por los factores ya mencionados, es importante establecer un protocolo adecuado de sedación para la colocación de una línea media en niños. 

¿Qué es la línea media? 

Es un catéter cuya longitud está entre 4 y 20cm, que dura hasta 3-4 semanas, insertado en venas profundas del brazo (basílica, braquial o cefálica) y cuya punta se ubica en el tramo axilo-subclavio. También se puede canalizar en venas palpables y/o visibles del antebrazo pero supone más complicaciones (pequeño calibre de las venas, flexura, etc). 

Su objetivo es poder disponer de una vía única durante todo el tratamiento del niño, sin tener que volver a canalizar otra y así evitar la repetición de los pinchazos. La prevención del agotamiento vascular tiene que ser un objetivo común en enfermería no solo pediátrica, ya que las venas muy castigadas pueden no recuperarse o muy difícilmente. 

Herramientas tecnológicas para la colocación de midlines

Existen distintas herramientas tecnológicas como la luz infrarroja y lámparas de iluminación que permiten visualizar las venas periféricas en los niños.  Sin embargo, para la colocación de líneas medias, la herramienta más adecuada (evidencia científica) es la ecografía: se puede ver la punción “por dentro” y previamente se puede medir la vena, dato muy importante para asegurarse de la correcta elección del Dispositivo de Acceso Vascular (el catéter tiene que ocupar solo 1/3 de la luz de la vena). 

Protocolo de sedación con la línea media 

La principal herramienta de la que disponen los profesionales para llevar a cabo este procedimiento, evitando el sufrimiento de los pequeños, es el óxido nitroso, un gas incoloro que administrado en una concentración apropiada con oxígeno logra una adecuada analgesia y sedación segura y eficaz, sobre todo en niños mayores de 5 años. El comienzo de su acción y el cese de la misma, al retirar el gas, es muy rápido lo que le hace ideal como sistema de sedación en procedimientos dolorosos menores de corta duración como la colocación de un midline o un PICC. 

Testimonio del Equipo de Terapia Intravenosa del Hospital Materno Infantil de Málaga

Clara Rodríguez y Pepa González, del grupo ETI de hospitalización, y María Ángeles García Ortega, jefa de bloque, nos explican como aborda su equipo la gestión del dolor infantil durante la canalización de un AV. 

Cuando se tiene que colocar un catéter corto a bebés menores de seis meses, se administra sacarosa unos minutos antes y durante la exploración y durante la canalización del catéter. Bajo sedación nerviosa en los casos en que se requiera y la situación clínica lo permita (VVP ya canalizada y malos accesos venosos).  

Para los mayores de dos años se emplea Emla para una anestesia local tópica; y durante la canalización, óxido nitroso. 

Para emplear el óxido nitroso es necesario que el niño comprenda, obedezca unas órdenes y colabore de forma activa. Tras un periodo de inducción de tres minutos, se continua la sedación durante el procedimiento. El flujo depende de la ventilación espontánea del paciente (entre 4 y 6 litros por minuto). Durante su administración se lleva a cabo un control clínico del paciente y esta se interrumpe en caso de pérdida del contacto verbal. El periodo de inhalación no supera en ningún caso los 60 minutos. 

Su protocolo establece que se deben tomar medidas antropométricas e indicar un ayuno previo de 4 a 6 horas.  

Siempre tratan de involucrar a los padres que, si lo desean, pueden estar presentes durante el procedimiento. Se solicita su colaboración para que tranquilicen al niño mediante el amamantamiento, caricias, música, canciones, etc.

La mayor dificultad que encuentran para sedar a un niño es que para la canalización en pediatría se requiere la presencia de dos enfermeras que deben estar estériles y una tercera que se haga cargo de la medicación y el control de la vía aérea cuando se realiza una sedación intravenosa. En pacientes crónicos y pluripatológicos los accesos vasculares son particularmente difíciles ya que la repetición previa de venopunciones dificulta la canalización y la progresión de las guías y el catéter. 

¿Quieres saber más sobre sedación en pediatría para el acceso vascular?

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Bibliografía

1. Echeverry-Marín et.al, ¿Cuál es la necesidad de colocar un acceso vascular en procedimientos anestésicos en niños?, Revista Colombiana de anestesiología, Vol. 45, Supplement 2, Pag. 64-68 – Diciembre 2017 
2. Sociedad Española de Urgencias de Pedatría, Manual de analgesia y sedación en Urgencias de Pediatría, Ergon – 2009
3. Grupo de trabajo de analegesia y sedacion SEUP, Óxido nitroso: efectividad y seguridad para la realización de procedimientos dolorosos en urgencias de pediatría – abril 2009  
4. Aizpurua Galdeano et.al, La realidad virtual puede ayudar a reducir el dolor y la ansiedad de los niños ante los procedimientos médicos estresantes, Evidencia Pediátrica, Volumen 16. Número 1 – Marzo 2020 
5. Gómez et.al, Guía de Práctica Clínica: Sedación y Analgesia para Procedimientos, revista Pediátrica Elizalde, Pediatría Paráctica – Diciembre 2014 
6. Garcia Roig et.al., Analgesia y sedación en procedimientos pediátricos Parte 1: Aspectos generales, escalas de sedación y valoración del dolor, Archivos argentinos de pediatría, 106(5):429-434 – Octubre 2008 

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