El abordaje del espacio epidural goza de una gran difusión para la realización de técnicas anestésicas con anestésicos locales y para técnicas de control analgésico agudo o crónico con mórficos, aunque desde su aparición hasta hoy, ha vivido un largo proceso de evolución.

Los primeros casos documentados surgen en 1885 con Corning, pero fue el médico español Fidel Pagés quien la popularizó y acuñó el término “Anestesia metamérica” en relación con la anestesia epidural. Sin embargo, la destreza necesaria para realizar esta analgesia fue en los primeros años, en los que la técnica se realizaba a ciegas, un factor limitante. De hecho, la dificultad de la técnica la relegó a un papel muy secundario en la anestesiología hasta la llegada de la aguja de Tuohy y los catéteres epidurales permanentes (7, 18).

Desde ese momento, tres han sido las áreas primordiales en las que se ha desarrollado la aplicación práctica de la analgesia epidural:

  • Cirugía.
  • Obstetricia.
  • Diagnóstico y tratamiento del dolor crónico y agudo en las unidades del dolor.

Sin embargo, el método de identificación del espacio epidural se ha invocado como uno de los factores de aparición de problemas técnicos y complicaciones (1,2), junto a la experiencia del anestesiólogo y el tipo de material utilizado (3-9). En el artículo de hoy veremos cuáles son las dificultades de identificación y las complicaciones asociadas a la técnica.

Posibles complicaciones en la identificación del espacio epidural

En la actualidad, podemos afirmar que los fallos en la detección del espacio epidural identificados son escasos. El riesgo de punción involuntaria de la duramadre o punción húmeda representa la complicación más habitual. Según la tesis “Identificación del espacio epidural mediante jeringa de bajo coeficiente de rozamiento con presión positiva continua elástica no manual”, del doctor José Manuel Suarez Delgado, Anestesiólogo del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, podemos identificar las siguientes complicaciones:

Complicaciones relacionadas con la técnica

  • Fallos completos. Se deben, en general, a la falta de experiencia y se producen mayoritariamente cuando se da una mala colocación de la aguja o catéter, ocasionando la inyección de anestésico local en la musculatura o en espacio paravertebral.
  • Analgesia incompleta. Puede ser debido a bloqueo incompleto de las raíces sacras, cuando se da una analgesia unilateral por introducción excesiva del catéter o por la existencia de tabiques mediales fibrosos (8,106).
  • Punción dural involuntaria (107-109). Durante la técnica solo origina molestias, pero no peligros graves. El empleo de un modelo artificial para el entrenamiento es muy útil para disminuir su incidencia. Es menos habitual con catéter epidural, pero es más sutil y peligrosa ya que puede originar inyección subaracnoidea masiva.
  • “Cefalea pospunción dural (CPPD). La CPPD con la aguja epidural es frecuente (70%). Se inicia por lo general a las 24-48 horas, aunque puede aparecer inmediatamente después de la punción. La dirección del bisel de la aguja parece influir en la incidencia e intensidad de esta, por lo que es recomendable que este sea paralelo al eje longitudinal de la columna vertebral (110,111).”
  • Inyección subaracnoidea masiva. Es la complicación inmediata más grave, pues supone analgesia medular total, hipotensión, inconsciencia y apnea.
  • “Inyección subdural masiva. El manejo brusco de la aguja epidural y la rotación innecesaria del bisel son factores técnicos que pueden causar una brecha en la duramadre, lo cual posibilita la inyección de soluciones en el espacio subdural o el paso involuntario del catéter a su interior.”
  • Bloqueo epidural masivo. La sobredosificación provoca difusión segmentaria excesiva y simula una inyección subaracnoidea involuntaria.
  • La inyección epidural intravenosa (112). La punción venosa inadvertida es relativamente frecuente. Habitualmente la hemorragia se detiene al poco tiempo. La punción venosa directa se produce especialmente en embarazadas a término con venas epidurales distendidas. Se puede evitar insertando la aguja en línea media, lejos de los laterales del espacio donde las venas están más densamente agrupadas.
  • Derivadas del manejo de catéteres. Destacan la dificultad de introducir el catéter en el espacio epidural, la colocación incorrecta del catéter, canulación subaracnoidea, subdural y venosa, bloqueo multicompartimental, inyección difícil o imposible a través del catéter, retirada difícil del catéter, rotura, infección epidural y parestesias.
  • Derivadas del uso del aire en la identificación, dentro de las cuales encontramos complicaciones tales como el neumoencéfalo, analgesias parcheadas, compresión de raíces nerviosas, enfisema subcutáneo (113-119).”

Complicaciones relacionadas con el procedimiento

  • Hipotensión arterial y temblores.
  • Dolor de espalda. La incidencia es más elevada entre las pacientes obstétricas. Lo provoca la inyección involuntaria de un volumen importante de la solución hacia los tejidos que circundan el espacio epidural. Puede durar alrededor de un día.
  • Disfunción vesical. En las intervenciones obstétricas oscila alrededor del 30%.
  • Administración errónea. Los errores de conexión pueden tener consecuencias catastróficas y suponen un riesgo para cualquier paciente portador de un catéter venoso y epidural, a quien por error puede inyectársele fármacos por la vía equivocada. La nueva normativa ISO 80369-6 nace para evitar los errores de conexión y salvar vidas.

  • “La lesión de la médula o raíces nerviosas es una de las complicaciones más temidas de la anestesia epidural.” El trauma del tejido nervioso por aguja o catéter epidural puede ir acompañado de dolor y secuelas neurológicas severas.
  • Hematoma epidural. Los hematomas aparecen de forma espontánea en pacientes aparentemente normales y en ausencia de terapia anticoagulante.
  • Otras complicaciones neurológicas (120). “Hematoma subdural, síndrome de la arteria espinal anterior y compresión vascular por angiomas.”
  • Contaminantes medulares químicos. Ante una punción dural involuntaria, la solución anestésica epidural puede progresar hacia el espacio subaracnoideo y puede ocasionar mielitis (por ejemplo, soluciones anestésicas contaminadas con iones metálicos procedentes de recipientes metálicos usados antaño).
  • Infección epidural (121). La infección epidural es poco habitual, de origen generalmente endógeno a partir de “la diseminación metastásica hematógena secundaria a la infección en cualquier otro punto del organismo. El Estafilococo Aureus es el organismo infeccioso más común.”

Complicaciones relacionadas con el paciente y fallos técnicos

  • Una punción dificultosa puede ser provocada por obesidad extrema, hiperlordosis lumbar, escoliosis, cirugía previa de la columna o edad añosa (122).
  • En cuanto a los fallos técnicos más frecuentes encontramos:
  • Movimientos discontinuos bruscos. El hábito de avanzar la aguja de forma intermitente, sin controlar su progresión, se correlaciona con un elevado índice de punciones durales.
  • Jeringas atascadas (123-125). La jeringa debe estar bien lubricada y es necesario comprobar meticulosamente el movimiento del émbolo antes de iniciar la prueba de la pérdida de resistencia.
  • Manos poco firmes y pequeñas.
  • Falta de atención a los detalles.
  • Inexperiencia del operador.
  • Paciente móvil por dolor o ansiedad.

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