¿Cuáles son las ventajas de la tunElización?

La principal ventaja de este procedimiento enfermero es que permite canalizar un dispositivo de acceso vascular en cualquier paciente que lo necesite, sin depender de que tenga venas de calibre adecuado en el tercio medio del brazo. Además, contribuye a reducir riesgos asociados, como la infección (al actuar como barrera antimicrobiana), la trombosis (gracias a que se utiliza una vena de mayor diámetro en la zona amarilla de Dawson) y la extracción accidental del dispositivo (al proporcionar mayor estabilidad, especialmente en pacientes desorientados o pediátricos). Asimismo, ofrece un beneficio estético al permitir ocultar el dispositivo en pacientes que desean mantener su imagen corporal o su enfermedad en privado.

¿Cuáles son los pasos para tunelizar?

Pasos generales para tunelizar:

1. Valoración previa del paciente y del acceso vascular
2. Elección del tipo de tunelización
3. Selección del punto de inserción y del Exit Site
4. Creación del túnel subcutáneo
5. Canalización del PICC
6. Avance del catéter a través del túnel subcutáneo hasta el Exit Site
7. Comprobación de la posición de la punta del catéter
8. Fijación y estabilización del dispositivo

¿QUÉ ES LA TUNELIZACIÓN?

La tunelización es un procedimiento quirúrgico invasivo que consiste en realizar un conducto en el tejido subcutáneo o túnel subcutáneo para pasar un catéter desde el punto de punción, punto de entrada del catéter en la piel, hasta el Exit Site, punto de salida del catéter a la piel, previniendo así ciertas complicaciones.

El deterioro vascular y la anatomía individual del paciente determinará si la tunelización es la alternativa adecuada para canalizar un dispositivo de acceso vascular ecoguiado (DAVe).

La tunelización es la opción para conseguir un adecuado acceso vascular con mínimas complicaciones para un largo periodo de tiempo, disminuye el riesgo de infección y/o la extracción del catéter y nos permite elegir la zona adecuada donde se encontrará la salida del catéter a la piel.

Es una alternativa imprescindible para aquellos pacientes complejos, con gran deterioro de su capital venoso y que necesitan un DAV para la administración de la terapia intravenosa indicada en su proceso de enfermedad. La calidad de vida y la seguridad de este tipo de paciente no se verán afectadas.

¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE LA TUNELIZACIÓN?

El objetivo de esta técnica invasiva, además de minimizar algunas de las complicaciones relacionadas con la canalización de un DAV ecoguiado, es la canalización de un acceso vascular a todos los pacientes, independientemente del diámetro de sus venas en zona verde o zona segura según el método ZIM de Dawson*.

Robert Dawson, experto en acceso vascular en el año 2011, propone el método ZIM (Método de Inserción por Zona) y distingue tres zonas en el brazo. Años mas tarde este método se ha ido aplicando a diferentes zonas anatómicas según el DAV a canalizar.

1. ZONA AMARILLA. Zona axilar, el tercio proximal del brazo.
2. ZONA VERDE. Tercio medio del brazo, zona segura, su mitad superior, la ideal.
3. ZONA ROJA. Zona cerca de la flexura del brazo, zona a evitar tanto para pinchar como para el Exit Site.

TIPOS DE TUNELIZACIÓN

La tunelización podrá ser realizada antes o después de realizar la canalización del DAV ecoguiado e, independientemente de la zona de inserción, el Exit Site se situará siempre en una zona segura o zona verde de Dawson.

La tunelización directa o pseudo-tunelización, la tunelización anterógrada y la tunelización retrógrada son tres tipos diferentes de tunelización con un fin común, que difieren entre sí según la dirección de realización del túnel subcutáneo y de si este túnel se realiza antes o después de la canalización del DAV.

SEUDO-TUNELIZACIÓN o la TUNELIZACIÓN DIRECTA

• Se realiza con la aguja utilizada para la punción venosa.
• Su dirección siempre será desde el Exit Site hacia la vena a puncionar, desde una zona más proximal hacia una zona más distal.
• La aguja se pincha en la zona verde de Dawson y se dirige hacia la zona amarilla de Dawson, donde accederemos a la vena con el calibre óptimo al catéter a canalizar.
• La longitud máxima de la seudo-tunelización será la de la aguja utilizada, así como la longitud del microintroductor.
• La ventaja de este tipo de tunelización es que no es necesario ningún tipo de material extra para su realización, además de solo contar con un punto de entrada en la piel que se corresponde con el punto de inserción situado en la zona verde de Dawson.
• El inconveniente de realizar este tipo de tunelización es que su longitud no puede ser mayor a la aguja de punción, unos 5 ó 6cm de longitud si se pincha con una aguja de unos 7cm de longitud.

TUNELIZACIÓN ANTERÓGRADA

• Se realiza con una cánula corta o con un tunelizador, su dirección será desde el Exit Site hacia el punto de inserción o desde el punto de inserción hacia el Exit Site.
• La dirección del catéter a canalizar siempre será desde el Exit Site hacia el punto de inserción, desde la zona verde de Dawson hacia la zona amarilla de Dawson.
• La longitud de la tunelización anterógrada variará dependiendo si se utiliza una cánula corta (menor longitud del túnel) o un tunelizador.
• En la tunelización anterógrada, con catéter distal o con catéter proximal el inicio del túnel estará en la zona verde de Dawson y el punto de salida del catéter o Exit Site en la zona verde de Dawson.
• El túnel subcutáneo se creará antes de la canalización y comprobación de la posición correcta de la punta distal del catéter.
• La ventaja de este tipo de tunelización es que para realizarla puede utilizarse tanto un catéter de corte distal como de corte proximal.
• Los inconvenientes de la tunelización anterógrada son que:
  • Se necesita un material específico, cánula o tunelizador, para su realización.
  • Habrá de dos puntos de entrada a la piel, el punto de inserción y el Exit Site.
  • Se realizará antes de la canalización y comprobación de la correcta posición de la punta distal con ECG-IC.

TUNELIZACIÓN RETRÓGRADA

• Se realiza con una cánula corta o con un tunelizador
• Su dirección será desde el punto de inserción hacia el Exit Site, desde la zona amarilla Dawson hacia la zona verde de Dawson.
• La longitud de la tunelización retrógrada variará dependiendo si se utiliza una cánula corta o un tunelizador, más pequeña si es realizada con una cánula corta.
• Solo podrá realizarse con un catéter de corte proximal, realizando primero la inserción, la canalización y la comprobación de la punta del catéter con ECG-IC.
• El túnel subcutáneo se creará después de la canalización y comprobación de la correcta posición de la punta distal con ECG-IC.
• La ventaja de este tipo de tunelización es que será realizada después de la canalización y comprobación de la correcta posición de la punta distal con ECG-IC.
• Los inconvenientes de la tunelización anterógrada son que:
  • Se necesita un material específico, cánula o tunelizador y catéter de corte proximal para su realización.
  • Habrá de dos puntos de entrada a la piel, el punto de inserción y el Exit Site.

Independientemente del tipo de tunelización realizada el túnel subcutáneo puede ser utilizado en diferentes dispositivos vasculares tales como CICC, PICC, FICC y los TIVAD.

Recurrir a los diferentes tipos de tunelización permitirá conseguir un acceso vascular seguro y óptimo para el paciente con un acceso vascular muy complejo. Incluso pueden utilizarse dos tipos de tunelización, si es necesario, en la misma canalización. Nuestro objetivo siempre será conseguir un acceso vascular seguro y óptimo para el paciente con necesidad de una terapia
intravenosa y esencial para su proceso de enfermedad.

VENTAJAS DE LA TUNELIZACIÓN

La principal ventaja que nos ofrece realizar este procedimiento enfermero es la posibilidad de canalizar un dispositivo de acceso vascular a todo aquel paciente que lo necesite y no solo aquel que tenga una vena de calibre adecuado en el tercio medio del brazo. Además permitirá:

• Minimizar el riesgo de infección relacionada con el DAV: actúa como barrera antimicrobiana.
• Minimizar el riesgo de trombosis relacionada con el DAV: el diámetro de la vena en zona amarilla de Dawson siempre será mayor que una vena de la zona media del brazo.
• Minimizar el riesgo de extracción accidental del DAV :las adherencias actuarán como un dispositivo estabilizador del catéter en pacientes desorientados o en pacientes pediátricos.
• Ocultar el DAV por razones estéticas en pacientes que prefieran no alterar su imagen corporal o quieran llevar en secreto su enfermedad por algún motivo.

INDICACIONES DE LA TUNELIZACIÓN

La tunelización estaría indicada a todos los pacientes que necesiten un DAV ecoguiado. Todos podrían aprovecharse de sus ventajas, pero existen pacientes complejos a los que no se podría canalizar ningún catéter intravenoso seguro sin realizar una tunelización. Este es el caso de los pacientes con un deterioro importante del capital venoso y con un pequeño diámetro de sus venas en el tercio medio del brazo.

Dicha técnica también supone una ventaja para aquellos pacientes a los que sí se les podría canalizar un DAV ecoguiado sin tunelización, pero es necesario el túnel subcutáneo para minimizar ciertas complicaciones relacionadas con el catéter. Son aquellos pacientes con un tratamiento de larga duración y los que presentan alto riesgo de infección, bien por la sustancia a administrar, como una NPT o por su enfermedad como los pacientes inmunodeprimidos.

Los pacientes con deterioro de las capacidades cognitivas o con lesiones dérmicas en el tercio medio del brazo también son subsidiarios de la realización de un túnel subcutáneo.

CONTRAINDICACIONES DE LA TUNELIZACIÓN

La creación de un túnel subcutáneo es una técnica invasiva y su principal contraindicación es la presencia de trastornos significativos de la coagulación. Aunque la verdadera contraindicación es no tener personal lo suficientemente formado y entrenado para realizar dicha técnica, al igual que no disponer del material específico para llevar a cabo este procedimiento enfermero.

CONCLUSIONES

La creación de un túnel subcutáneo es una técnica invasiva que debe ser realizada por personal experto y formado en la técnica.

La tunelización minimiza el riesgo de complicaciones importantes de los dispositivos de acceso vascular tales como infección, trombosis y salida accidental del catéter, siendo una técnica irreemplazable en los pacientes con un acceso vascular complejo.

El objetivo de la tunelización es la canalización de un acceso vascular a todos los pacientes, independientemente del diámetro de sus venas en zona verde o zona segura según el método ZIM de Dawson.

La presencia de trastornos importantes de la coagulación es la principal contraindicación de la realización de un túnel subcutáneo, pero nunca podrá realizarse esta técnica si no se dispone de personal formado o material específico para su realización.

Dependiendo de la zona de inserción, del dispositivo vascular a canalizar y del material disponible podremos realizar una tunelización directa, una tunelización anterógrada o una tunelización retrógrada, incluso utilizar dos tipos de tunelización en la misma canalización.

Nuestro objetivo siempre será conseguir un acceso vascular seguro y óptimo para el paciente garantizando una solución segura y eficiente, además de potenciar su atención y su seguridad.

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