¿Qué es la tunelización?

La tunelización es una técnica de inserción de dispositivos de acceso vascular que consiste en crear un túnel subcutáneo entre el punto donde el catéter entra en la vena (puncture site) y el punto donde emerge a través de la piel (exit site). El punto de inserción y el punto de salida quedan separados, permitiendo situar la salida del catéter en una zona más adecuada para su cuidado y mantenimiento según el método ZIM de Dawson.

¿Qué beneficios tiene el sistema de anclaje subcutáneo?

El Sistema de Anclaje Subcutáneo (SAS) aporta beneficios relacionados principalmente con la estabilidad mecánica del catéter, complementando las ventajas que ofrece la tunelización y evitando el efecto pistoning.

El acceso vascular constituye un elemento fundamental para la seguridad del paciente y la eficacia de la terapia intravenosa. La correcta selección, inserción y estabilización de los dispositivos de acceso vascular (DAV) son factores determinantes para reducir las complicaciones mecánicas e infecciosas, así como para prolongar la vida útil del catéter. 

En este contexto, la tunelización y el Sistema de Anclaje Subcutáneo (SAS) representan dos estrategias ampliamente utilizadas para mejorar la estabilidad y la seguridad de los catéteres de media y larga duración. 

El objetivo de este artículo es analizar el papel de cada técnica y destacar su carácter complementario, subrayando los beneficios clínicos derivados de su utilización conjunta. 

Tunelización: concepto y fundamentos

La tunelización consiste en la creación de un trayecto subcutáneo entre el punto de inserción venosa del catéter y su punto de salida cutánea. Este procedimiento permite separar ambos puntos, modificando el recorrido del dispositivo antes de emerger a la superficie de la piel. 

Esta técnica amplía las posibilidades de obtención de un DAV adecuado, permitiendo situar el punto de salida lejos de zonas conflictivas, como pliegues de flexión, áreas húmedas o regiones con abundante vello, donde la colonización bacteriana puede ser mayor. 

Tomando como referencia el método ZIM descrito por R. Dawson, la punción venosa se realiza en las denominadas zonas amarillas, mientras que la salida cutánea del catéter se sitúa en las zonas verdes. 

Actualmente existen diferentes técnicas de tunelización:

Objetivos de la tunelización

Los principales objetivos de la tunelización son: 

• Facilitar la inserción de DAV en zonas previamente consideradas conflictivas, aumentando la probabilidad de localizar un vaso de calibre adecuado. 
• Reducir el riesgo de infección relacionada con el catéter mediante el aumento de la distancia entre el punto de entrada venosa y el punto de salida cutánea. 
• Proteger el trayecto del catéter frente a contaminaciones por vía extraluminal. 
• Mejorar la comodidad del paciente, situando el punto de salida en una zona más accesible y menos expuesta. 
• Reducir el impacto de la sudoración, los pliegues cutáneos y otras áreas de difícil cuidado. 

Limitaciones de la tunelización como técnica aislada

Aunque la tunelización aporta beneficios evidentes, no garantiza por sí sola la inmovilización completa del catéter. En ausencia de un sistema de fijación eficaz pueden producirse: 

• Micromovimientos longitudinales del catéter. 
• Efecto pistón en el punto de salida. 
• Migración precoz del dispositivo. 
• Desplazamientos secundarios a tracciones accidentales, con la consiguiente pérdida del DAV. 

Estas situaciones pueden comprometer la posición del extremo distal del catéter, aumentar el riesgo de complicaciones mecánicas y favorecer la irritación del punto de salida. 

Por ello, resulta recomendable asociar la tunelización a un sistema de fijación eficaz, como el Sistema de Anclaje Subcutáneo (SAS).

Sistema de Anclaje Subcutáneo (SAS)

Dentro del concepto de seguridad del acceso vascular denominado Secure and Protect, la fijación más eficaz se consigue mediante la combinación de: 

MEMBRANA ESTÉRIL SEMIPERMEABLE TRANSPARENTE + SISTEMA DE ANCLAJE SUBCUTÁNEO (SAS) + CIANOACRILATO

El SAS es un sistema aplicable no solo al ámbito del acceso vascular, sino también a diferentes tipos de drenajes, como los biliares, pleurales o nefrostomías. 

Actualmente, diversos estudios lo sitúan entre los sistemas más eficaces para prevenir el desplazamiento del catéter, con tasas de éxito descritas de hasta el 98,4 %. 

Este sistema se coloca durante la inserción del catéter y permanece durante toda su vida útil, sin necesidad de recambio. 

Aunque su coste inicial es superior al de otros métodos de fijación, resulta especialmente coste-efectivo cuando:

• Se prevé una duración del DAV entre 2-4 semanas. 
• Existe un elevado riesgo de desplazamiento accidental. 
• La inserción de un nuevo dispositivo puede resultar técnicamente compleja en caso de pérdida del acceso vascular. 

Principios de funcionamiento

El SAS actúa anclando el catéter en el tejido subcutáneo, permitiendo:

• Limitar el movimiento longitudinal y rotacional. 
• Absorber fuerzas de tracción externas. 
• Mantener una posición estable del dispositivo desde el momento de la inserción. 

Tunelización y SAS: una estrategia complementaria

Razonamiento clínico

La tunelización y el SAS actúan sobre problemas diferentes, aunque estrechamente relacionados: 

• La tunelización protege el trayecto subcutáneo y contribuye a la reducción del riesgo infeccioso. 
• El SAS proporciona estabilidad mecánica y fijación al dispositivo. 

Por tanto, no debe plantearse una elección entre ambas técnicas, sino integrarlas dentro de una estrategia multimodal de seguridad del acceso vascular. 

Beneficios del uso combinado

La combinación de tunelización y SAS ofrece múltiples ventajas: 

• Mayor estabilidad global del catéter. 
• Reducción del riesgo de desplazamientos y migraciones. 
• Menor traumatismo del punto de salida. 
• Potencial disminución del riesgo de infección relacionada con el catéter. 
• Mayor confort y sensación de seguridad para el paciente. 
• Mayor autonomía para el autocuidado del DAV, disminuyendo el riesgo de retirada accidental. 

Diversas guías internacionales, como los INS Infusion Therapy Standards of Practice (2024) y las recomendaciones de GAVeCeLT, destacan la importancia de emplear sistemas de estabilización eficaces como parte esencial del cuidado del acceso vascular, independientemente de la técnica de inserción utilizada. 

Implicaciones para la práctica clínica

Tradicionalmente, los catéteres venosos centrales tunelizados incorporaban un manguito de dacrón localizado en la porción proximal del dispositivo. Este componente inducía una reacción fibrótica en el tejido subcutáneo que proporcionaba fijación secundaria entre los 7 y 14 días posteriores a la inserción. 

La retirada de estos dispositivos requería habitualmente un procedimiento menor bajo anestesia local. Sin embargo, la evidencia acumulada ha puesto de manifiesto algunas limitaciones, entre ellas la posible asociación con complicaciones infecciosas y la necesidad de una retirada más compleja. 

Como alternativa, han surgido nuevos conceptos de catéter venoso central tunelizado basados en dispositivos PICC de poliuretano de nueva generación asociados a sistemas de anclaje subcutáneo. 

Estos dispositivos están disponibles en una mayor variedad de calibres y materiales, proporcionan fijación inmediata desde el momento de la inserción y presentan procedimientos de implantación y retirada más sencillos, sin necesidad de intervención quirúrgica. 

Su utilización resulta especialmente adecuada en pacientes que requieren terapias intravenosas de larga duración asociadas a una elevada frecuencia de uso del acceso vascular. 

CONCLUSIONES

La tunelización y el Sistema de Anclaje Subcutáneo no son procedimientos excluyentes, sino claramente complementarios. Su utilización conjunta representa una práctica avanzada y alineada con los estándares actuales de excelencia en acceso vascular. 

La integración de ambas técnicas permite mejorar la estabilidad del catéter, reducir complicaciones y ofrecer una atención más segura y centrada en el paciente. Por ello, las estrategias combinadas deberían considerarse un elemento clave en el manejo de los accesos vasculares de media y larga duración. 

Asimismo, esta combinación favorece la utilización de catéteres de nueva generación fabricados con poliuretanos de altas prestaciones, más resistentes y seguros, contribuyendo al reemplazo progresivo de los dispositivos basados en anillos de dacrón y al incremento de la seguridad de la terapia intravenosa.