Réponse au volume en cas de choc septique. Étude de cas présentée par le Dr. Sergi Tormo Ferrándiz

La septicémie est définie comme une réponse inflammatoire systémique à une infection. Ce scénario est rencontré quotidiennement dans tous les centres de soins de santé, avec un taux de 10 pour 1 000 patients hospitalisés.

Cet état est d’une grande importance car la mortalité est observée dans 20 % des cas de septicémie et dans 60 à 80 % des cas de choc septique. Un diagnostic précoce et une action rapide sont donc essentiels.

La meilleure façon d’analyser cette pathologie et son traitement est l’analyse de cas cliniques. Nous avons donc fait appel au Dr Sergi Tormo Ferrándiz, du service de médecine intensive de l’hôpital universitaire et polytechnique de la Fe de València, qui nous a fait part du cas d’un patient en état de choc septique, depuis le moment où il franchit la porte des urgences jusqu’à sa sortie de l’unité de soins intensifs.

Urgences

A cette occasion, le Dr. Tormo présente le cas d’un patient présentant le profil suivant :

• 40 ans
• Consommation chronique de plus de 150 g d’éthanol par jour.
• Obésité
• Pas d’autres antécédents médicaux ou chirurgicaux intéressants

Ce patient se présente aux urgences avec des douleurs abdominales irradiant vers le dos accompagnées de vomissements quelques heures après une transgression alcoolique.

La première chose qui frappe le personnel des urgences est le mauvais aspect général du patient, qui présente une tachycardie de 120 battements/minute, une tachypnée élevée et une tension artérielle de 110/60 mmHg.

Cependant, sa saturation en oxygène était bonne, grâce à un dispositif de ventilation mécanique non invasif.

Une fois le patient afébrile, conscient et orienté, l’examen physique s’est poursuivi, avec un abdomen intensément douloureux à la palpation et des signes diffus d’irritation péritonéale.

L’analyse de sang a révélé une hyperglycémie de 173 mg/dL ainsi que des réactions de phase aiguë avec une protéine C-réactive très élevée accompagnée d’une leucocytose.

D’autres altérations biochimiques ont également été observées, telles qu’une élévation de l’amylase et de la lipase, ce qui est un signe de pancréatite aiguë.

L’analyse des gaz du sang artériel a montré des valeurs normales, avec un taux de lactate légèrement élevé de 2,1 mmol/l.

Devant ces signes d’irritation péritonéale, il a été décidé de réaliser un scanner abdominal qui a révélé une pancréatite nécrotique aiguë, visible même sans perfusion de produit de contraste. Un défaut de réplétion des veines mésentériques supérieures et spléniques compatible avec une thrombose était également visible, mais aucune collection intra-abdominale n’a été identifiée.

Pendant le séjour aux urgences, le patient évolue défavorablement, sa saturation chute malgré l’utilisation d’un système CPAP non mécanique à 50%, il est intensément tachypnéique et présente une importante froideur acrale et une libido réticulaire.

En outre, le patient était oligurique après la pose d’une sonde urinaire. Il a donc été décidé de lui administrer 2 litres de cristalloïdes, mais aucune amélioration n’a été observée.

Tous ces éléments, associés à des douleurs abdominales intenses malgré l’analgésie et l’hypotension, ont conduit à la décision d’admettre la patiente aux soins intensifs.

UNITÉ DE SOINS INTENSIFS

Situation à l’admission à l’USI

Aucune amélioration n’ayant été observée après le traitement administré au service des urgences, il a été décidé de transférer le patient à l’unité de soins intensifs.

Une fois sur place, les professionnels analysent l’état du patient, qui est en choc septique franc.

À l’heure actuelle, la numération du patient est la suivante :

• Tension artérielle : 70/45 mmHg.
• SatO2 : 91% avec un appareil CPAP non mécanique à 50%.
• Fréquence cardiaque : 140 battements/min
• Température : 38.5°C
• Oligurie : 35 ml dans les 3 heures qui suivent.

Le patient a subi un nouvel examen sanguin au cours duquel la procalcitonine (PCT) et la protéine C-réactive (CRP) ont été demandées. Les résultats ont montré une augmentation des deux paramètres, mais ils n’étaient pas les seuls à avoir augmenté ; les leucocytes avec neutrophilie et le lactate présentaient également des valeurs plus élevées.

Une acidose métabolique est également observée avec un bicarbonate de 15 mmol/l et un pH de 7,20.

Première 6h

Dans un scénario de choc septique, la campagne “Survivre à la septicémie” recommande l’extraction d’une culture et l’administration d’un volume au cours de la première heure d’administration d’antibiotiques, ce qui a été fait.

En outre, au cours de ces six premières heures, des paramètres tels que la pression artérielle moyenne, la saturation ou la diurèse doivent être surveillés, de sorte qu’en cas de foyer septique, il soit possible d’agir et d’essayer de le contrôler.

Si, malgré l’administration de volume au cours de la première heure, le patient reste hypotendu, il faut continuer à lui administrer du volume, car le volume est le seul paramètre indiqué au cours des 6 premières heures de la réanimation.

“Il est recommandé de ne pas agir à l’aveuglette. Faites-le en fonction des objectifs fixés en réponse à cette gestion du volume.”

Pour en revenir au cas de notre patient, il s’agit d’un patient souffrant d’un choc septique abdominal, qui présente également une insuffisance respiratoire importante et commence à souffrir d’insuffisance rénale.

Pour chaque patient, le Dr Tormo pose les questions suivantes afin de guider son traitement :

• Mon patient va-t-il réagir à l’administration de liquides ?
• Quels liquides allons-nous administrer ?
• Combien ?
• Pendant combien de temps ?

Il est très important d’analyser ces questions et d’administrer le volume exact à chaque phase de la réanimation (concept ROSE : Réanimation, Optimisation, Stabilisation et Évacuation), car la surcharge liquidienne peut agir négativement sur différents organes, causant des problèmes différents en fonction du système affecté.

À quel stade en sommes-nous avec notre patient ?

Pour déterminer dans quelle phase nous nous trouvons, nous devons analyser le traitement précédent dans le service des urgences.

Le patient s’est vu administrer 1500 ml de sérum physiologique à l’aveugle et il est en état de choc réfractaire au volume nécessitant l’administration de vasopresseurs.

En outre, il existe des signes d’ischémie organique et d’hypoperfusion. Par conséquent, nous nous trouvons dans une situation où il existe un risque élevé d’insuffisance de la thérapie liquidienne ou de surcharge en raison de la présence d’une insuffisance respiratoire.

Nous sommes donc dans la phase d’optimisation, où il est nécessaire d’orienter la fluidothérapie en fonction des taux de réponse.

Phase d’optimisation

Durant ces premières heures en USI, correspondant à la phase d’optimisation, de la noradrénaline a été administrée et canalisée via des lignes veineuses centrales intra-artérielles radiales et sous-clavières, et une surveillance hémodynamique a été réalisée en utilisant la méthode P.R.A.M..

Tels sont les paramètres recueillis :

• Tension artérielle : 70/40 mmHg
• CI : 3,8 litres/min/m2
• PPV : 22%.
• SVVS : 25%.
• Dp/dt max : 1.8
• PVC : 5 mmHg
• IRVS : 947 din-sec-m2/cm5
• SatVc : 82% SatVc : 82

L’analyse de ces résultats les a conduits à poursuivre la gestion guidée des volumes.

Quels paramètres utiliser pour mesurer la réponse du fluide ?

Pour une thérapie ciblée, le médecin présente différents paramètres qui peuvent nous aider à optimiser le traitement.

• PPV/VVS

Chez ce patient, la variation de la pression pulsée et la variation du volume systolique n’ont pas pu être utilisées car le patient respirait spontanément.

• Échographie

Une échographie a été tentée, mais elle a révélé la présence d’une grande quantité de liquide abdominal libre et d’un abdomen aigu, ce qui rendait difficile la visualisation des veines cavalières.

• Test d’élévation passive des jambes

Le patient était sévèrement tachypnéique et avait du mal à tolérer le décubitus, de sorte que le test d’élévation passive de la jambe a dû être interrompu.

• Mini-défi des fluides et défi des fluides

Comme il n’était pas possible d’analyser l’état du patient et sa réaction au liquide à l’aide des paramètres susmentionnés, on a eu recours à un mini défi liquide.

Mini-défi des fluides et défi des fluides

Le mini-test de provocation liquidienne consiste à administrer, sous surveillance continue du débit cardiaque, un bolus de 100 ml de sérum physiologique en une minute et à évaluer si le débit cardiaque augmente de plus de 6 %.

Lors de ce test, le patient a réagi favorablement et un bolus de 500 ml a été administré immédiatement. Cette procédure a été poursuivie jusqu’à ce que le patient ne réagisse plus.

24 heures après l’admission à l’USI

Un total de 1 500 ml en volume de solution saline plus 300 ml correspondant au mini défi liquide a été administré.

Le patient a donc reçu 1 800 ml de plasmacyte dans les deux heures qui ont suivi, avec une amélioration partielle de la pression artérielle après le début de l’administration de noradrénaline.

Suspectant un choc septique, un traitement antibiotique a été mis en place avec du méropénem à raison de 2 grammes toutes les 8 heures, mais l’état du patient s’est aggravé au cours des 24 heures suivantes.

Bien que les taux de lactate se soient d’abord normalisés, il est ensuite revenu à des valeurs plus élevées, accompagnées d’une fièvre qui n’est pas descendue en dessous de 37,8 ºC et d’une leucocytose neutrophile intense.

Afin de savoir plus précisément ce qui se passait dans l’organisme du patient, la pression intra-abdominale a également été surveillée et a montré des valeurs élevées à 24 mmHg avec une détérioration de la fonction rénale et une augmentation de la créatinine.

Compte tenu de la situation hémodynamique et respiratoire, il a été décidé d’intuber le patient et de le mettre sous ventilation mécanique.

Évolution à 72 heures

L’évolution au cours des trois jours suivants a été un choc septique réfractaire avec un besoin de noradrénaline à doses croissantes, des pics fébriles et une anémie progressive.

Les traitements envisagés étaient les suivants

• Nutrition parentérale totale
• Initiation de la sédorelaxation
• Le patient est resté anurique pendant les premières heures, de sorte que des techniques d’épuration extrarénale ont été mises en place avec une hémofiltration veineuse continue.
• Maintien de la surveillance hémodynamique par échocardiographie.

Le troisième jour, l’amikacine et le fluconazole ont été ajoutés à l’antibiothérapie par le méropénem. Après 72 heures, une stabilisation a été obtenue avec du volume, de la noradrénaline, des corticostéroïdes et une sédation-relaxation.

Un nouveau scanner abdominal a montré une pancréatite aiguë avec des collections nécrotiques péripancréatiques aiguës, une nécrose glandulaire et une thrombose veineuse antérieure inchangée par rapport au premier examen.

Jour 4 de l’admission

Lorsque le patient revient le quatrième jour de la chirurgie interventionnelle, il est à nouveau en état de choc, accompagné de.. :

• Baisse significative de la tension artérielle à 85/55
• Bactériémie
• Pic fébrile de 39ºC
• Tachycardie de 125 battements/minute
• Pression intra-abdominale contrôlée à 12 mmHg

En outre, le suivi par la méthode P.R.A.M. fait apparaître les éléments suivants :

• Index cardiaque élevé : 3,2 litres/minute/m2
• Indice de résistance vasculaire diminuée : 900
• Variation du volume systolique : 22%.
• Variation de la tension artérielle : 25 %.
• cVcSat : 78

Après analyse des données, en particulier du SVV et du PPV, on procède à l’expansion du volume plasmatique, en administrant un total de 1 500 ml de plasmalyte, en bolus de 500 ml.

SVV et PPV

Au cours des heures suivantes, le patient continue d’être surveillé en accordant une attention particulière à la variation du volume systolique (SVV) et à la variation de la pression pulsée (PPV), car elles reflètent les changements de pression chez les patients sous ventilation mécanique sans arythmie cardiaque.

Ces paramètres ont été choisis en raison de leur relation étroite avec la réponse au volume, ainsi que de leur forte corrélation avec l’index cardiaque.

La valeur cible pour ces paramètres serait proche de 10 % pour la VPP et de 13 % pour la VVS.

Jour 8-14 aux soins intensifs

Après l’administration de volume, l’augmentation de la noradrénaline et l’ajustement des antibiotiques, une amélioration de l’état du patient et une normalisation du lactate ont été observées.

• Les mesures suivantes ont été prises pour améliorer l’état du patient :
• Mise en place d’une sonde nasojéjunale et initiation de la nutrition entérale.
• Séparation des Klebsiella pneumoniae sensibles au traitement prescrit dans le liquide abdominal.
• Cultures de surveillance dans lesquelles des pseudomonas aeruginosa résistants au méropénem ont été isolés.
• Suite à l’observation de nouveaux pics fébriles, le traitement a été modifié, passant du méropénem au ceftolozane – tazobactam.

Dans les jours qui suivent le début de ce traitement, le patient est stable et ne présente pas de nouveaux pics fébriles.

Jour 15 aux soins intensifs

Malgré les progrès considérables réalisés au cours de la semaine écoulée, le patient présente au quinzième jour une aggravation accompagnée de nouveaux pics fébriles, d’un état de choc et d’une défaillance respiratoire.

• De nouveaux symptômes que le patient n’avait pas manifestés auparavant, comme une fibrillation auriculaire, que l’on tente de cardiover sans succès, de sorte qu’une perfusion d’amiodarone est arrêtée et que le rythme cardiaque est contrôlé.
• La pression intra-abdominale reste stable à environ 12 mmHg avec un abdomen souple.
• Les radiographies du thorax ont montré une condensation bilatérale. La suspicion d’une pneumonie nosocomiale a conduit à une modification du traitement antibiotique et un scanner a été réalisé pour exclure des complications intra-abdominales.

Ce scanner montre une pancréatite avec nécrose pancréatique et péripancréatique, mais pas de nouvelles complications. Ce que l’on voit, c’est l’infarctus splénique, qui était déjà visible après la thrombose de la veine splénique.

Le diagnostic a conclu à une pneumonie nosocomiale et à une septicémie d’origine respiratoire. Une nouvelle analyse des gaz du sang artériel a été effectuée et a révélé une acidose.

Il s’est à nouveau présenté en état d’hypotension avec les constantes suivantes :

• Tension artérielle : 90/55 mmHg
• FC : 120 battements/min (fibrillation auriculaire)
• SatO2 : 92% (FiO2 de 0,5)
• CI : 3,3 litres/min/m2
• PPV : 35% VPP : 35% SVC : 27% SVC : 27% SVC : 27% SVC : 27
• SVVS : 27

A cette occasion, parmi les paramètres disponibles pour mesurer la réponse aux fluides, et dont nous avons parlé précédemment, le test de l’élévation passive des jambes a été choisi, car les autres présentaient des risques différents.

Test de levée de jambes

Ce test consiste à transfuser 300 ml de sang des jambes vers le cœur en faisant passer le patient d’une position semi-inclinée à une élévation des jambes de 45°.

On considère qu’il y a une bonne réponse liquidienne si l’on observe une augmentation de plus de 10 % de l’indice de volume systolique dans la minute qui suit.

Le résultat étant positif chez notre patient, une expansion volumétrique a été réalisée et le patient a toléré un maximum de 1 000 ml de cristalloïdes, après quoi il a cessé de répondre et la noradrénaline a dû être augmentée.

L’antibiotique a également été remplacé par la ceftazidime-avibactam, en raison de l’apparition d’une klebsiella multirésistante qui a été isolée par la suite.

Dernière phase d’admission

Après ce traitement, une amélioration a été observée et, au 53e jour de séjour en soins intensifs, il a été possible de débrancher le patient de la ventilation mécanique, et il a été transféré dans le service le 62e jour après avoir été décanulé.

À ce moment-là, le patient est orienté, conscient, avec une très bonne apparence générale et tolère la nutrition entérale.

Conclusions

Les conclusions suivantes peuvent être tirées de cette étude de cas :

• En cas de choc septique, une réanimation liquidienne initiale est nécessaire.
• Des antibiotiques et un bolus initial de cristalloïdes doivent être administrés dans la première heure.
• Si l’état de choc persiste malgré le volume administré, une ligne intra-artérielle est posée et un traitement vasopresseur est mis en place.
• L’expansion volumique ultérieure doit être surveillée (débit cardiaque).
• Les paramètres de précharge PPV et SVV ont une sensibilité et une spécificité élevées pour guider la réanimation liquidienne.
• En cas de respiration spontanée ou d’arythmie, le test d’élévation de la jambe et l’injection de liquide ou la mini injection de liquide sont les méthodes de choix.
• Une surveillance multiparamétrique avec détermination du CO, une échocardiographie et des paramètres évaluant la consommation d’O2 sont recommandés pour mieux comprendre l’état du patient et orienter le traitement.