Pour le traitement des patients, des adultes aux nourrissons et aux prématurés, admis dans les établissements de santé, il est souvent nécessaire de placer des sondes et des cathéters, dont l’utilisation implique l’administration d’une nutrition entérale en plus de la perfusion de médicaments et d’autres thérapies.

Les connexions de ces différents systèmes de distribution sont souvent compatibles les unes avec les autres et peuvent être involontairement interconnectées. Les phénomènes de ce type sont identifiés comme des connexions accidentelles de lignes d’infusion. Si ce type d’erreur se produit dans la prise en charge des nourrissons, les conséquences peuvent être encore plus graves que chez les adultes. En outre, il est important que les dispositifs médicaux utilisés pour administrer la nutrition entérale aux nouveau-nés tiennent compte de leurs besoins et caractéristiques spécifiques, qui sont difficilement comparables à ceux des patients adultes.

Le problème des connexions accidentelles dans la nutrition entérale du nouveau-né

La définition de la connexion accidentelle dans le domaine des soins de santé fait référence à des dispositifs médicaux apparemment incompatibles qui, s’ils sont connectés par inadvertance, peuvent provoquer des événements indésirables et dangereux, voire la mort du patient.

La littérature rapporte de nombreux exemples de connexions accidentelles, notamment des connexions entre des sondes d’alimentation entérale et des lignes intraveineuses (IV), des manchons de pression artérielle et des lignes IV ou des lignes IV et des sondes de trachéotomie.

Dans cet article, nous traiterons en particulier des connexions accidentelles dans le contexte de la nutrition entérale, c’est-à-dire la procédure clinique impliquant l’administration de nutriments par le biais de sondes spécifiques insérées dans le système digestif, en nous concentrant sur les nouveau-nés et sur la meilleure solution pour réduire le risque d’accident chez des patients aussi fragiles et à risque.

Les cas de connexion accidentelle entre ces lignes et un cathéter intraveineux sont largement documentés dans la littérature en raison de leur nature particulièrement dangereuse, allant du retard thérapeutique dans le cas de l’administration entérale de médicaments IV au décès du patient dans le cas de l’administration de mélanges de nutriments IV.

Les effets néfastes de cette connexion accidentelle augmentent de façon exponentielle lorsque le sujet est un nouveau-né ou un prématuré, en raison de la fragilité particulière de ce patient.

Quels sont les facteurs qui contribuent à l’apparition d’une erreur de connexion ?

Ces événements sont dus aux conditions défavorables qui règnent dans les unités de soins intensifs néonatals, où un certain nombre de facteurs favorisent l’apparition de ce type d’incidents :

• Les bébés sont soumis à des manipulations constantes qui augmentent le risque d’erreur humaine ;
• Le développement et la recherche dans le domaine néonatal ont permis aux nouveau-nés de survivre même dans des conditions très défavorables, ce qui nécessite un grand nombre de connexions de dispositifs médicaux pour leur traitement, ainsi que l’existence de plusieurs accès pour différentes voies d’administration, qui peuvent également être interconnectés ;
• Dans les services de soins intensifs néonatals, les cliniciens sont soumis à des situations de pression et de stress élevées en raison de la vulnérabilité des patients traités et de l’apparition d’urgences soudaines ;
• la présence éventuelle de professionnels qui n’ont pas encore reçu la formation nécessaire pour s’occuper d’un patient critique tel qu’un enfant prématuré ;
• les conditions environnementales de l’unité de soins intensifs néonatals qui peuvent survenir (par exemple, le manque de lumière) font que certaines erreurs passent inaperçues ;
• l’incapacité du patient à communiquer, ce qui augmente le risque d’erreurs.

Les erreurs humaines et les dysfonctionnements des systèmes sont inévitables et rendent nécessaire la création de mécanismes de prévention, tels que l’adoption de protocoles ou de dispositifs de sécurité, afin de pouvoir les gérer de la meilleure façon possible, le cas échéant. une culture de prévention des erreursIl n’y a malheureusement pas toujours de solution à ces erreurs, qui peuvent être fatales pour le patient.

Ces conséquences affectent directement la morbidité et la mortalité des patients, provoquant des embolies, des septicémies, des défaillances cardiaques et respiratoires aiguës, des lésions neurologiques permanentes, voire la mort.

Les connexions accidentelles, est-ce un problème réel ?

Une revue de la littérature rapporte plus de 60 citations concernant des connexions entérales accidentelles, confirmant la gravité de ce type d’erreur qui conduit souvent au décès des patients par embolie ou septicémie. Les premiers rapports remontent au début des années 1970 jusqu’à un incident dramatique survenu en Italie en 2012. Dans ce cas, du lait a été administré par erreur dans la veine d’un nourrisson, entraînant sa mort.

Dès 1986, plusieurs organismes publics et privés ont émis des avertissements de sécurité concernant le risque potentiel et réel d’erreurs de connexion dans les dispositifs médicaux. Cependant, le nombre de cas a continué à augmenter.

Dix ans plus tard, en réponse aux avertissements et à la publication de nouveaux cas, l’AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation®) a réuni un groupe d’experts afin d’élaborer des exigences de sécurité pour les connecteurs et les adaptateurs des équipements de nutrition entérale. La norme qui en résulte – réaffirmée en 2005 – recommande que les adaptateurs et les connecteurs utilisés dans le système de nutrition entérale soient incompatibles avec les connecteurs femelles Luer-lock. Cependant, aucune norme de conception alternative basée sur ce texte n’a été élaborée à ce moment-là.

Un rapport sur les erreurs médicales, publié par la United States Pharmacopeia (USP) en 2017, fait état de 24 incidents liés à l’administration incorrecte de formules de nutrition entérale entre 2000 et 2006. Bien que le volume des cas ne soit pas excessivement élevé, le niveau de gravité associé à l’erreur était critique en ce sens qu’elle avait entraîné des lésions permanentes ou la mort.

Face à cette situation dramatique, le monde de la santé a pris conscience de l’importance de mettre en place une série de mesures pour mettre fin à ces malheureuses erreurs de branchement.

La norme ISO pour la nutrition entérale

En juillet 2016, l’Organisation internationale de normalisation (ISO) a publié la norme technique ISO 80369-3 définissant un raccord de sécurité normalisé pour la nutrition entérale. Cette nouvelle connexion, appelée ENFit™, grâce à un design spécifique, prévient le risque de connexion accidentelle entre différentes voies d’accès (par exemple, perfusion de lait par voie intraveineuse).

La partie 3 de la norme ISO 80369 spécifie à la fois la façon dont la forme du connecteur doit être structurée et les dimensions et performances auxquelles le nouveau connecteur entéral doit répondre. Cela améliore la sécurité du patient et permet de standardiser la conception : incompatible avec les connecteurs Luer ou d’autres connecteurs de petit diamètre, elle augmente la sécurité du patient en évitant les erreurs de connexion possibles (et en prévenant les accidents éventuels et leurs conséquences).

Une fois résolu le problème général de l’erreur de connexion entre les lignes de perfusion, sachant que les nouveau-nés admis dans l’unité de soins intensifs néonatals ont des besoins très spécifiques, une question se pose : la conception de la connexion ^ENFitTM est-elle adaptée à cette population de patients ?

Préoccupations concernant l’utilisation d’ENFIT™ chez les nouveau-nés

Le connecteur ENFit ne présente aucune différence technique ou fonctionnelle en fonction de la taille du patient, c’est-à-dire qu’il s’agit du même connecteur pour les patients adultes et les patients néonatals ou prématurés. La Société Française de Néonatologie, dès que les spécifications d’ENFit ont été connues, a alerté la commission ISO sur les risques potentiels pour la population néonatale d’un connecteur qui ne prendrait pas en compte ses spécificités en termes de taille et de précision de perfusion.

Vous voulez en savoir plus sur le problème de l’utilisation de la connexion ENFit chez le nouveau-né et sur la façon dont il a été résolu ? Lisez la deuxième partie de l’article : Lanutrition entérale chez le nouveau-né : de petites connexions pour de petits patients“.

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