L’administration des médicaments via des cathéters peut entraîner des complications tels que des phlébites ou extravasations entre autres, ce qui peut nous contraindre à utiliser diverses voies périphériques. Au fil du temps, différents dispositifs ont émergé, y compris les midlines. La littérature prouve que cette classe de dispositifs fabriqués avec des matériaux ayant une plus grande biocompatibilité offre de grands avantages. L’objectif de ce type de cathéter est, avant tout, de conserver le capital veineux du patient, d’éviter les ponctions inutiles et les lésions tissulaires, d’assurer le confort du patient et de faciliter le travail quotidien du personnel infirmier. Cependant, comme tout autre cathéter, les midlines ne sont pas sans complications. Dans cet article, nous explorons les complications liées aux midlines et les moyens de les prévenir.
À quoi servent les midlines ?
Les midlines permettent de :
- Allonger la longueur de la voie
- N’avoir qu’un seul dispositif pendant toute la durée du traitement
- Réduire les complications : moins de risque d’infection, entre autres
En revanche, il est important de noter qu’il s’agît d’un dispositif d’accès veineux périphérique, et qu’il ne peut être utilisé que pour l’administration des médicaments ci-dessous :
- pH entre 5 et 9
- Non phlébitiques, irritants, vesicants, ou antiblastiques
- Avec une osmolarité inférieure à 600-650 (selon l’AETSA)
Quel sont les soins nécessaires pour un midline ?
Le rôle des infirmières est de veiller au bon fonctionnement du cathéter. Il est d’une importance vitale de procéder à une pose correcte, mais aussi, d’effectuer des soins adéquats. Les mesures ci-dessous doivent être suivies :
Le non-respect de ces points ou leur utilisation incorrecte peut contribuer de manière significative à l’apparition de différentes complications. Elles peuvent parfois être graves et compromettre la qualité de vie du patient, y compris sa vie.
Les complications les plus courantes avec les midlines
Les complications les plus courantes avec l’utilisation des midlines sont :
Obstruction
Il s’agit de l’impossibilité d’infuser et/ou de l’absence de reflux à travers le cathéter. L’obstruction peut être totale (nous ne pouvons pas infuser et il n’y a pas de reflux) ou partielle (nous pouvons infuser, mais il n’y a pas de reflux). Elle peut être causée par une mauvaise réalisation du lavage ou de la fermeture (ne pas effectuer les techniques de push-pause et de pression positive, ou par l’administration de médicaments incompatibles qui forment des cristaux. L’utilisation de pompes à perfusion aiderait également à prévenir l’obstruction car le débit deviendrait permanent.
L’existence d’une obstruction signifie que le personnel infirmier doit passer plus de temps à essayer de la déboucher, voire à placer un autre cathéter. Cela peut causer d’autres types de complications :
MARSIs
Les MARSIs sont des lésions cutanées causées par les produits adhésifs médicaux. Ils se produisent lorsque la peau est endommagée et qu’un érythème, une ampoule, une vésicule ou une érosion apparaît et persiste pendant 30 minutes ou plus après le retrait et/ou la pose du pansement ou des systèmes de fixation adhésifs. Cela peut causer des douleurs et provoquer de l’inconfort.
Les caractéristiques de la peau du patient (fragilité, peau atopique…) peuvent intervenir dans le développement de cette complication. Les médicaments qui sont administrés peuvent quant à eux accroitre le risque d’apparition de lésions (chimiothérapie, immunothérapie).
Cette complication peut être causée par le pansement ou le système de fixation, ainsi que par l’agent désinfectant (chlorhexidine) car le patient peut être hypersensible ou avoir une allergie. Les autres causes incluent de ne pas respecter le temps de séchage, de placer les dispositifs de fixation ou le pansement quand la peau est encore mouillée, et de ne pas retirer ou placer le pansement correctement.
Retrait partiel ou total du cathéter :
Le cathéter n’est plus dans sa position initiale : il y a un déplacement du dispositif vers l’extérieur qui peut également provoquer une thrombose.
Le retrait peut être dû à une fixation incorrecte du cathéter, à la désorientation du patient (le dispositif est retiré) ou à la mobilisation du patient qui peut entraîner la flexion et l’étirement du dispositif, entraînant un retrait partiel ou complet.
Laisser trop de longueur de cathéter à l’extérieur ou choisir un point de sortie inadéquat peut compliquer la fixation et entraîner ultérieurement un déplacement du cathéter.
Thrombose :
Une thrombose peut être définie par l’existence, la formation ou le développement d’un caillot dans une veine.
Lorsque cela se produit dans une veine transportant un cathéter, le caillot est généralement situé entre la paroi de la veine et le cathéter.
Nous pouvons contribuer à la prévention de la thrombose en :
- Utilisant l’échographe
- Sélectionnant une veine adéquate (non thrombosée, de diamètre large, droite, etc.)
- Maintenant un ratio cathéter-veine de 1/3
- Utilisant correctement le filet tubulaire
- Fixant correctement le cathéter pour éviter tout mouvement qui pourrait éroder l’endothélium de la veine ou causer des saignements.
En plus de causer de l’inconfort, l’apparition de la thrombose peut entraîner un œdème, des rougeurs, le développement d’une circulation collatérale, et parfois, la nécessité d’une administration prolongée d’anticoagulants.
Le retrait du cathéter devrait être envisagé 5 à 7 jours après le début du déblocage si :
- Il n’y a pas d’amélioration clinique
- Il y a une infection
- Le cathéter ne fonctionne pas à cause de la thrombose elle-même.
Cela engendre également des coûts additionnels, notamment une prolongation de la durée des soins et d’utilisation du matériel (échodoppler, transferts à l’hôpital pour le suivi, administration d’anticoagulants, et pose d’un nouveau cathéter).
Infection
Elle peut se situer au niveau du point d’insertion ou résulter d’une bactériémie liée au cathéter.
Quels sont les symptômes relatifs au site d’insertion ?
Une phlogose (rougeur, induration, écoulement) et une douleur apparaissent. Cette infection peut entraîner l’entrée de bactéries dans la circulation sanguine, ce qui peut conduire à une bactériémie.
L’infection peut être causée par une application incorrecte des mesures d’antisepsie (absence de lavage des mains, absence de désinfection, non-respect des mesures barrières, mauvaise exécution des soins) ou par le non-respect des réglementations en matière d’administration (désinfection du connecteur sans aiguille, changement de l’extension, appareil de perfusion…).
En cas de bactériémie (infection systémique), de la fièvre est généralement présente.
Lorsque le cathéter est responsable de la bactériémie, une hémoculture peut également révéler la présence de bactéries à son extrémité ou dans le trajet intravasculaire.
Il est particulièrement important d’éviter ce type de complication car cela peut entraîner une septicémie, ce qui peut compromettre la vie du patient.
D’autres complications telles que la phlébite et la rupture du cathéter existent également.
Quel est l’impact des complications liées aux midlines ?
L’impact des complications sur les midlines est significatif. Le non-respect d’une procédure d’insertion correcte, une mauvaise application des procédures standardisées de maintenance au niveau du point de sortie du cathéter, ainsi qu’une maintenance inadéquate des systèmes d’administration, peuvent entraîner les complications évoquées plus haut.
Il est évident que la nécessité d’éviter ces complications est primordiale, car elles sont une cause importante de morbidité et de mortalité. Elles contribuent également directement à une augmentation de la durée du séjour à l’hôpital et des coûts de santé.
Différentes études corroborent ce fait et indiquent que la septicémie est le processus clinique hospitalier avec la plus forte mortalité et le coût le plus élevé. Selon le Dr Marcio Borges (coordinateur de l’unité de sepsis multidisciplinaire de l’hôpital Son Llatzer à Palma de Majorque), un épisode de sepsis en Espagne coûte 18 000 euros et le nombre de décès par an est de 17 000. En effet, la septicémie tue une personne toutes les quatre secondes, d’où l’importance de prévenir et de détecter une infection tôt.
En ce qui concerne la thrombose, le manuel de Gavecelt révèle un fait intéressant sur les coûts d’un épisode isolé : il engendre un coût supplémentaire de 1000 euros, à condition qu’il n’y ait aucune complication majeure.
Pour les autres complications mentionnées, le coût supplémentaire est évident, car il est dû à :
- Un plus grand nombre de soins
- Le matériel utilisé
- Les heures consacrées aux soins infirmiers
Nous devons également prendre en compte la qualité de vie du patient, la satisfaction vis-à-vis de leur dispositif, ainsi que la satisfaction du personnel médical. Il est évident que, si les complications sont inexistantes, cela aura un impact positif sur tous ces aspects.
Les soins et entretiens appropriés jouent un rôle crucial dans le bon fonctionnement du cathéter et dans la qualité de vie du patient. Le respect des procédures standardisées lors de l’insertion (lavage des mains, désinfection cutanée, adoption de gestes barrières, recours à l’échographie, sélection de la veine et du site d’insertion, utilisation de matériel adapté) et lors de la manipulation (lavage des mains, technique ANTT, méthode de push-pause, application de pression positive) contribue à minimiser les complications. Cela se traduit par une réduction du temps consacré aux soins infirmiers, ce qui diminue les coûts et la durée d’hospitalisation. Cela favorise une plus grande satisfaction des patients et une amélioration de leur qualité de vie.
Bibliographie
- Pittiruti and Scoppettuolo, Manuel sur les PICCs et midlines du GAVeCeLT, édition Edra – 2016
- Groupe GAVeCELT, site DAV Expert, 2016 – consulté en Mars 2021
- Infusion Nursing Society, Infusion Therapy Standards of Practice – 2021
- Recommandations du CDC – 2011
- Ministère de la santé, des services sociaux et de l’égalité, Clinical Practice Guideline on Intravenous Therapy with Non-Permanent Devices in Adults – 2014 (Guide de pratique clinique sur les thérapie intraveineuses avec des dispositifs non permanents chez l’adulte).
- Tripathi et.al, The Practice and Complications of Midline Catheters: A Systematic Review, Critical Care Medicine, Volume 49, Numéro 2, p e140-e150 – Février 2021
