I sondini da nutrizione enterale sono utilizzati nelle strutture sanitarie per somministrare nutrizione, liquidi e farmaci nei pazienti che non possono essere alimentati per via orale.
Per anni questi pazienti sono stati soggetti ai rischi derivanti dalle connessioni accidentali, definite come somministrazioni per via errata di una formula enterale o di un farmaco.
Nel luglio 2016, l’Organizzazione Internazionale per la Standardizzazione (ISO) ha pubblicato la norma tecnica ISO 80369-3 che definisce una connessione di sicurezza standardizzata per la nutrizione enterale. Questa nuova connessione, chiamata ENFit™, tramite un design specifico, previene il rischio di connessione accidentale tra le diverse vie di accesso (esempio: infusione di latte per via endovenosa).
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Se da un lato la connessione ENFit ha risolto il problema primario di sicurezza del paziente, è emerso un altro problema:
Come pulire l’estremità distale del tubo di alimentazione che contiene LA grande scanalatura (Figura 1), in cui si depositano i residui delle soluzioni somministrate?
Figura 1. Residui di soluzioni nutrienti nella connessione ENFit™.
In tali condizioni, viene favorita la formazione di biofilm, potenzialmente responsabile dell’insorgere di infezioni.
Sebbene questo non rappresenti un grande rischio nel trattamento di pazienti pediatrici e adulti, qual è l’impatto in una popolazione più vulnerabile come quella dei prematuri?
Nutrizione enterale nei prematuri
I neonati nelle unità di terapia intensiva neonatale spesso necessitano di nutrizione attraverso un sondino di alimentazione.
Tali sondini sono in contatto quasi costante con la formula nutriente o con il latte materno, entrambi ricchi di zuccheri, che favoriscono lo sviluppo e la crescita batterica.
Si stima che, nelle superfici dei sondini da nutrizione, si possa formare biofilm nell’arco delle prime 24 ore e, secondo la letteratura, il tempo di permanenza del sondino non è correlato con la densità batterica in esso rilevata.
Un altro aspetto che può favorire la formazione del biofilm è la continua manipolazione dei sondini da parte degli operatori sanitari, che avviene in media ogni 2-3 ore.
La contaminazione batterica dei sondini di alimentazione enterale è stato un argomento discusso per anni in letteratura e andato lentamente ad essere dimenticato.
Questo è giustificato dal fatto che nei pazienti pediatrici e adulti le conseguenze di tale contaminazione sono clinicamente irrilevanti.
Tuttavia, la popolazione dei neonati pretermine è più vulnerabile alla problematica in quanto, a causa del sistema immunitario ancora immaturo e dell’assenza del microbiota intestinale, si possono verificare complicanze significative.
Protocolli di pulizia delle connessioni enterali
Attualmente non esistono dei protocolli standard per la pulizia delle connessioni enterali.
L’unica raccomandazione presente in letteratura suggerisce di effettuare almeno una pulizia giornaliera.
Sebbene non esista un approccio universalmente riconosciuto per la pulizia delle connessioni enterali, le regole di buona pratica prevedono la rimozione dei residui visibili fino a quando il dispositivo non viene ritenuto sicuro per l’uso.
Bisogna inoltre considerare l’impossibilità di utilizzare detergenti e prodotti chimici, i quali potrebbero essere accidentalmente somministrati al paziente.
Ciò rende ulteriormente complicata la manovra di pulizia dei sondini da nutrizione enterale.
Miglioramento dei protocolli di pulizia: una reale soluzione?
Alla luce di quanto esposto, appare evidente come, nella popolazione neonatale, la pulizia delle connessioni enterale non sia un problema trascurabile.
L’implementazione di protocolli di pulizia più meticolosi può dunque essere una soluzione?
In uno studio pubblicato nel 2020 [5] viene affrontato questo argomento.
In particolare, sono stati analizzati due protocolli di pulizia: uno ‘più diligente’ composto da 17 step e uno ‘meno diligente’ composto da 8 step.
Per la valutazione dell’efficacia dei protocolli di pulizia sono state utilizzate due soluzioni, una visibile ad occhio nudo e una visibile solo con raggi UV.
Di seguito sono riportati i due protocolli oggetti di studio.
I risultati riportano che, anche nel protocollo ‘più diligente’, sebbene abbia garantito una maggiore pulizia rispetto a quello ‘meno diligente’, siano stati riscontrati dei residui in circa il 70% delle connessioni.
È stato inoltre dimostrato che la visualizzazione della soluzione nel connettore garantisce una migliore pulizia dello stesso; pertanto, viene raccomandato di eseguire i lavaggi anche in assenza di residui visibili.
Sebbene i risultati emersi dallo studio non abbiano identificato nessun protocollo in grado di azzerare i residui nei connettori, un protocollo più elaborato potrebbe aumentare i livelli di pulizia, riducendo l’insorgere di infezioni e complicanze nella popolazione neonatale.
Bisogna dall’altro lato considerare che l’aumento della complessità delle procedure è fortemente impattante nei confronti del carico di lavoro degli infermieri, specialmente trattandosi di reparti neonatali in cui le manipolazioni dei sondini enterali avvengono frequentemente.
Ancora una volta, dunque, la connessione ENFit™ sembra non essere la migliore opzione per la popolazione neonatale, e, ancora di più, per quella dei neonati pretermine.
Per questa popolazione di pazienti, esistono connessioni di sicurezza che presentano un design che offre maggiori vantaggi rispetto a quello ENFit™ come, per esempio, le dimensioni ridotte del connettore, l’assenza di filettature e il lume maschio esterno più sporgente.
Tali caratteristiche garantiscono il trattamento dei neonati in condizioni di maggiore sicurezza, da un lato in termini di accuratezza della dose somministrata dall’altro per la riduzione dei rischi legati alla contaminazione batterica.
Bibliografia
- Mehall, J. R., Kite, C. A., Saltzman, D. A., Wallett, T., Jackson, R. J., & Smith, S. D. (2002). Prospective study of the incidence and complications of bacterial contamination of enteral feeding in neonates. Journal of pediatric surgery, 37(8), 1177-1182.
- Mehall, J. R., Kite, C. A., Gilliam, C. H., Jackson, R. J., & Smith, S. D. (2002). Enteral feeding tubes are a reservoir for nosocomial antibiotic-resistant pathogens. Journal of pediatric surgery, 37(7), 1011-1012.
- Parker, L. A., Magalhães, M., Desorcy-Scherer, K., Torrez Lamberti, M., Lorca, G. L., & Neu, J. (2022). Neonatal feeding tube colonization and the potential effect on infant health: a review. Frontiers in Nutrition, 9, 775014.
- Guenter, P., & Lyman, B. (2016). ENFit enteral nutrition connectors: benefits and challenges. Nutrition in Clinical Practice, 31(6), 769-772.
- Lyman, B. (2020). Randomized Controlled Trial Assessing the Effectiveness of Two Cleaning Regimens for ENFit® Connectors. MedSurg Nursing, 29(6).
- U.S. Food and Drug Administration (FDA). (2017). Reprocessing medical devices in health care settings: Validation methods and labeling. Guidance for industry and Food and Drug Administration staff. https://www.fda.gov/media/80265/download
