Negli anni la tecnologia ha fatto e sta continuando a fare molti progressi nell’ambito degli accessi vascolari nel neonato. Inoltre, si è giunti alla consapevolezza che, per garantire il miglior processo di cura e gestione del paziente, è di fondamentale importanza che a ciascun paziente venga posizionato il device più indicato alle sue necessità e alle sue caratteristiche. Per rispondere a questa esigenza è nato il DAV Expert.
Cos’è il DAV Expert?
Il DAV Expert è un algoritmo che guida il clinico nella scelta del catetere per accesso vascolare più adatto a ciascun neonato. È stato ideato nel 2018 dal GAVeCeLT “per presentare in forma semplice e chiara un algoritmo per la scelta del dispositivo per accesso venoso (DAV) più appropriato per la singola situazione clinica.” (tratto dal sito Gavecelt) ed è basato su una valutazione preventiva delle necessità del paziente.
Ad ogni popolazione di pazienti il suo DAV expert
Le domande guida che portano ad individuare il device più indicato per ciascun paziente sulla base delle sue necessità sono le seguenti:
- Situazione di emergenza o elezione?
- Via centrale o periferica?
- Ambito intra-ospedaliero o anche extra-ospedaliero?
- Per quanto tempo?
- Quali vene sono disponibili?
- Quale VAD assicura la performance richiesta?
- Paziente DIVA?
(1)
Inoltre, è fondamentale distinguere a quale popolazione appartiene il paziente candidato ad un accesso venoso. Il DAV Expert si differenzia infatti per gestire tre diverse tipologie di pazienti:
- 👨🏼 Adulto
- 👧🏻 Bambino
- 👶🏼 Neonato
In questo articolo ci focalizzeremo sulle indicazioni che il DAV expert dà per la popolazione neonatale.
DAV Expert per i neonati
L’algoritmo DAV Expert per la popolazione neonatale va ad indicare l’accesso venoso più indicato a partire dai seguenti criteri di valutazione sulla base delle necessità del paziente:
- Accesso venoso alla nascita
- Accesso periferico o centrale
- Neonato stabile o neonato acuto/grave
- Durata della terapia
Cateteri per accesso venoso nel neonato
Esistono diverse tipologie di cateteri venosi che possono essere posizionati nei neonati. Ognuno di questi cateteri ha le sue proprie caratteristiche e peculiarità, vantaggi e limiti di utilizzo, destinazione d’uso.
Aghi cannula
Gli aghi cannula sono accessi venosi periferici in poliuretano o poli-tetra-fluoroetilene (PTFE) di lunghezza inferiore a 6 cm (2) a breve termine. Vengono posizionati in vene superficiali, visibili e/o palpabili con la tecnica dell’ago sormontato da una cannula.
✅ Vantaggi
- Tecnica di posizionamento conosciuta
- Disponibili in diverse misure (20 G codice colore rosa, 22 G blu, 24 G giallo, 26 G viola)
⚠️ Limiti
- Bassa stabilità dell’accesso a causa dalla breve lunghezza
- Alta incidenza di flebiti
- Alta incidenza di infezioni
- Alta incidenza di dislocazioni
- Maggior numero di tentativi di punture venose
Cateteri Ombelicali
Moncone ombelicale dove sono presenti due arterie ombelicali e una vena ombelicale.
I cateteri ombelicali possono essere posizionati nella vena ombelicale o in una delle due arterie ombelicali.
I cateteri ombelicali sono accessi centrali a breve termine. Vengono posizionati come procedura d’elezione per fornire un accesso vascolare profondo e stabile nel neonato critico nei primi giorni di vita.
Se posizionati nella vena ombelicale, la punta del catetere deve trovarsi alla giunzione tra l’atrio destro e la vena cava inferiore. Si prestano a diverse indicazioni di utilizzo: accesso vascolare di emergenza per fluidi e farmaci, somministrazione di nutrizione parenterale, infusione di soluzioni ipertoniche, monitoraggio della pressione venosa centrale, exsanguinotrasfusione, infusione di sangue, emoderivati e prelievi di sangue venoso.
Il catetere venoso ombelicale può rimanere in sede fino a 14 giorni (CDC Atlanta), anche se tipicamente viene rimosso prima per evitare il rischio di infezioni. Nella vena ombelicale possono essere posizionati cateteri ombelicali monolume, bilume e trilume.
I cateteri ombelicali possono essere posizionati anche in una arteria ombelicale, per le seguenti indicazioni di utilizzo: prelievi frequenti, misura della pressione arteriosa, exsanguinotrasfusione, rilevazione in continuo gas ematici e pH. I cateteri arteriosi ombelicali possono rimanere in sede fino a 5 giorni (CDC Atlanta).
Poiché le arterie ombelicali sono di piccolo diametro, in esse possono essere posizionati soltanto cateteri ombelicali monolume.
✅ Vantaggi
- Accesso rapido e facile alla vena/arteria ombelicale
- Indicato per le emergenze
- Rapidi da posizionare
- Accesso stabile
- Indolore
- Conserva le vene periferiche del neonato
- Facile controllo
- In vena, possibilità di posizionare cateteri bi- o trilume
⚠️ Limiti
- Tempi utilizzo ridotti
- Difficoltà fissaggio
- Aumentato rischio di infezione
Cateteri epicutaneo cavali (ECC)
I cateteri epicutaneo cavali sono cateteri venosi che vengono inseriti nelle vene superficiali degli arti o del cuoio capelluto, la cui punta deve essere posizionata in prossimità della giunzione tra atrio destro e vena cava inferiore (se l’accesso è a partire dagli arti inferiori) oppure in prossimità della giunzione tra la vena cava superiore e l’atrio destro (se si accede dallo scalpo o dagli arti superiori).
Fino a qualche anno fa, tali dispositivi venivano chiamati PICC neonatali, rischiando di venire confusi con i PICC utilizzati nell’adulto e nel paziente pediatrico. Per evitare di confondere queste due tipologie di dispositivi, i primi sono stati rinominati dal Gaveped “cateteri epicutaneo cavali” (3).
Quali sono, quindi, le differenze tra un PICC e un catetere epicutaneo cavale (ECC)?
Cateteri centrali ad inserzione periferica, PICC:
- Diametro > 3 Fr
- Solitamente in poliuretano di ultima generazione
- Power-injectable
- Inseriti nelle vene profonde del braccio (basilica, brachiale, ascellare)
- Posizionati sotto guida ecografica
Cateteri epicutaneo cavali, ECC:
- Cateteri di piccolo calibro (diametro di 1 e 2 Fr)
- In silicone o poliuretano
- Non power-injectable
- Inseriti attraverso le vene superficiali degli arti o del cuoio capelluto
- Posizionati con visualizzazione diretta delle vene
I cateteri epicutaneo cavali vengono posizionati per le seguenti indicazioni di utilizzo:
- Neonati prematuri che necessitano di nutrizione parenterale totale
- Patologie gravi (malattie metaboliche, gastrointestinali, insufficienza respiratoria, patologie cardiache…)
- Infezioni: necessità terapia antibiotica
- Somministrazione farmaci iperosmolari (> 600 mOsm/l) o con pH non fisiologico
- Neonati con patologie chirurgiche che necessitano di nutrizione parenterale totale
✅ Vantaggi
- Accesso stabile
- Basso rischio di complicanze
- Riduzione delle venipunture
- Maggior confort del paziente
- Bassa incidenza di infezioni
- Minor rischio flebite
- Facile gestione (riduzione del tempo)
- Rispetto del patrimonio venoso
- Possibilità di infusioni ad alta osmolarità
- Idoneo soprattutto per funzioni nutrizionali nel neonato pretermine
⚠️ Limiti
- Non Power
- 1-2 Fr
- Bassi flussi
- Impossibilità di prelievo
- Non idoneo per infusione di emoderivati
- Durata incerta
Catetere epicutaneo cavale con introduttore ago apribile
Nel paziente neonatale e, in particolare, nei pazienti prematuri, di solito le vene del braccio sono troppo piccole per poter essere incannulate attraverso cateteri di calibro maggiore di 3 Fr. Questo le rende inadatte al posizionamento di PICC eco-guidati che, come abbiamo visto, hanno un calibro che va dai 3 Fr in su. In caso di necessità di un accesso venoso centrale, per un paziente acuto-grave oltre i 5-7 giorni, la scelta nella maggior parte dei casi ricade su dispositivi per acceso venoso centrale come CICC o FICC.
Cateteri Centrali ad Inserzione Centrale (CICC)
📝 Indicazioni
I cateteri centrali ad inserzione centrale (CICC) sono cateteri che vengono inseriti sotto guida ecografica nelle vene profonde dell’area sopra/infraclaveare, la cui punta deve essere posizionata alla giunzione tra atrio destro e vena cava superiore.
✅ Vantaggi
L’inserimento di un CICC deve essere preso in considerazione quando sono presenti controindicazioni all’inserimento di un PICC, come nei seguenti casi:
- Neonati o bambini piccoli con vene del braccio di calibro <3 mm (non adatte a ricevere cateteri da 3Fr)
- Cateterismo venoso centrale d’emergenza, in cui sono necessari alti flussi e volumi da infondere
- Anomalie anatomiche o patologiche del braccio, che possono essere legate alla vascolarizzazione (trombosi), alle vene (trombosi), alle articolazioni e alle ossa (anchilosi, fratture, amputazioni), alla funzione neuromuscolare (paresi di lunga durata con ipotrofia muscolare e conseguente ipoplasia vascolare), alla cute (ustioni, ulcere cutanee, infezioni)
- Insufficienza renale cronica di stadio 3B-4 o 5 (probabile necessità di una fistola artero-venosa per l’emodialisi in futuro)
- Cateterismo venoso centrale necessario per l’emodialisi temporanea (in quanto i PICC non sono cateteri appropriati per le procedure di emodialisi).
⚠️ Limiti
- Rischio di puntura accidentale di una grande arteria
- Rischio di pneumotorace
- Maggior rischio infettivo rispetto ad un PICC (vicinanza alle secrezioni della bocca e ad eventuali tracheotomie)
Catetere venoso centrale ad inserimento centrale (CICC).
Cateteri Centrali ad Inserzione Femorale (FICC)
I cateteri centrali inseriti per via femorale (FICC) sono cateteri che vengono inseriti sotto guida ecografica nelle vene profonde dell’inguine e della coscia, la cui punta deve essere posizionata nella vena cava inferiore o alla giunzione tra atrio destro e la vena cava superiore.
✅Vantaggi
I cateteri FICC vengono posizionati nei casi in cui l’impianto di un CICC e di un PICC sono simultaneamente controindicati, come nei seguenti casi:
- Quando una puntura sopra/infra-clavicolare è considerata ad alto rischio (paziente agitato) o logisticamente difficile (gravi difficoltà nella gestione delle vie aeree o della tracheotomia).
- Se il paziente presenta ferite chirurgiche o infezioni o ustioni dell’area toracica e delle braccia
- In caso di presenza di masse mediastiniche che comprimono la vena cava superiore
- In caso di precedenti rimozioni di PICC e/o CICC da parte del bambino
- Nel caso di interventi programmati di chirurgia cardiaca o della testa/collo
- Pazienti COVID, o altri pazienti con grave distress respiratorio, soprattutto se trattati con ventilazione non invasiva utilizzando caschi o maschere facciali
- Qualsiasi bambino ad alto rischio di lesione pleurica accidentale in caso di inserimento di un CICC, se l’inserimento di PICC è contemporaneamente controindicato.
⚠️ Limiti
- Scarsa mobilizzazione del paziente in quanto il catetere si trova sulla gamba
- La puntura della vena femorale comune a livello dell’inguine rende il catetere più esposto ad un rischio infettivo, al dislocamento e alla trombosi, se il catetere non viene tunnellizzato
Queste problematiche sono state risolte attraverso l’implementazione nella pratica clinica della puntura diretta della vena femorale superficiale (SFV) e della tunnellizzazione, posizionando l’emergenza del catetere dalla cute a metà coscia o anche in posizione più caudale. Ciò è possibile sia accedendo alla vena femorale superficiale all’altezza di metà coscia sia accedendo alla vena femorale comune e poi tunnellizzando il catetere a metà coscia.
PRODOTTI CORRELATI
Bibliografia
- M. Pittiruti. “Il protocollo DAV Expert per la scelta appropriata dell’accesso venoso e i suoi vantaggi rispetto ad altri algoritmi.” Presentazione GAVeCeLT – 2019.
- Biasucci, Daniele G., Nicola Massimo Disma, and Mauro Pittiruti. “Vascular Access in Neonates and Children.” Springer, 2022.
- Barone, Giovanni, and Mauro Pittiruti. “Epicutaneo-caval catheters in neonates: new insights and new suggestions from the recent literature.” The Journal of Vascular Access 21.6 (2019)
- Biasucci, Daniele G., Nicola Massimo Disma, and Mauro Pittiruti. Vascular Access in Neonates and Children. Springer, 2022.
