Man mano che la gestione della sindrome da distress respiratorio (RDS) progredisce, i medici devono continuamente rivedere le loro pratiche cliniche. La terapia sostitutiva con surfattante è una parte cruciale della gestione dell’RDS ed i protocolli più recenti per il suo uso raccomandano la somministrazione precoce e l’eliminazione della ventilazione meccanica. I metodi per mantenere i bambini su supporto respiratorio non invasivo sono stati ulteriormente sviluppati e possono causare meno stress e ridurre le malattie polmonari croniche.
La Tecnica LISA: definizioni e vantaggi
La ventilazione non invasiva e in particolare l’applicazione di una pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) sono diventate uno standard per il trattamento dei neonati prematuri con problemi respiratori. Tuttavia, il trattamento con CPAP può fallire a causa della sindrome da distress respiratorio generata dalla carenza di surfattante in questi piccoli pazienti. La somministrazione del surfattante attraverso la tecnica LISA mira a fornirne una dose mentre il neonato respira spontaneamente, evitando così l’intubazione e il supporto della ventilazione a pressione positiva.
L’utilizzo di un sottile catetere per l’applicazione del surfattante mediante la tecnica LISA consente ai neonati di mantenere la respirazione spontanea, mentre con la procedura INtubate-SURfactant-Extubate (INSURE) è necessario effettuare una sedazione/analgesia per procedere con un’intubazione standard e un (breve) periodo di ventilazione a pressione positiva.
I singoli studi e le meta-analisi disponibili indicano che la LISA è più efficace del trattamento standard o dell’INSURE sia in termini di risultati a breve termine (evitare la ventilazione meccanica) che a lungo termine (emorragia intracerebrale e displasia broncopolmonare).
Le raccomandazioni internazionali dell’European Consensus on the Management of RDS (2019) riassumono esattamente tutti i vantaggi derivanti dall’utilizzo della tecnica LISA per la somministrazione di surfattante nei neonati prematuri adatti all’utilizzo di tale tecnica:
LE TECNICHE DI SOMMINISTRAZIONE DEL SURFATTANTE
Storia della tecnica LISA
60 anni fa…
La carenza di surfattante è stata descritta come causa della sindrome da distress respiratorio (RDS) nei neonati pretermine già 60 anni fa. Negli ultimi 30 anni la sostituzione del surfattante con preparati esogeni di origine animale è diventata la terapia più efficace per il trattamento della RDS.
Le modalità di somministrazione si sono evolute, soprattutto nell’ultimo decennio, passando dalla somministrazione endotracheale di surfattante in bolo durante la ventilazione meccanica (INSURE), seguita da pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP), verso tecniche meno invasive (LISA) che mirano a fornire efficacemente una dose adeguata di surfattante mentre il neonato respira spontaneamente.
DAGLI ANNI ’80 AD OGGI…
Già negli anni ’80, l’introduzione della CPAP, con la possibilità di applicare una pressione positiva alla fine dell’espirazione (PEEP) per via nasale attraverso cannule, è stata accolta con entusiasmo in Scandinavia.
Tuttavia, il fallimento della CPAP, cioè l’aumento del distress respiratorio e della richiesta di ossigeno, a causa dell’evoluzione della RDS, ha spinto a cercare metodi per combinare l’instillazione di surfattante con il mantenimento della respirazione spontanea durante il supporto della CPAP.
Lo svedese Lars Victorin è stato il primo a trattare i neonati con intubazione di breve durata e instillazione di surfattante in Kuwait, dove negli anni ’80 non erano disponibili ventilatori neonatali. Dopo l’intubazione endotracheale, veniva instillato surfattante per via intratracheale, seguito da ventilazione manuale ed estubazione dopo un intervallo variabile. Il neonatologo danese Henrik Verder è stato il primo a utilizzare una sonda gastrica di piccolo diametro per instillare il surfattante durante la respirazione spontanea nel 1992, con l’ovvio vantaggio che, a differenza del tubo endotracheale, nessun neonatologo sarebbe tentato di lasciare un sottile catetere più a lungo del necessario nella trachea.
Tuttavia, all’epoca si riteneva che la ventilazione manuale fosse di primaria importanza per la diffusione del surfattante, per cui la procedura INSURE è stata promossa, soprattutto in Scandinavia, nonostante l’INSURE necessitasse di analgesia/sedazione e vi è almeno un periodo (breve/variabile) di ventilazione attraverso il tubo ET.
Il metodo del “tubo di piccolo diametro” è stato dimenticato fino a quando non è stato riscoperto, circa 10 anni dopo la sua descrizione iniziale, da Angela Kribs a Colonia.
Dal 2003 il metodo viene utilizzato anche a Lubecca. La fondazione del German Neonatal Network (GNN) ha fornito una solida piattaforma per gli studi randomizzati cardine (Avoid Mechanical Ventilation e Non-Intubated Surfactant Application trials) e per ulteriori studi osservazionali sulla LISA che hanno portato a una coorte di oltre 5.000 neonati ben caratterizzati trattati con LISA.
La diffusione della tecnica LISA
Per alcuni anni, il metodo è stato utilizzato esclusivamente in Germania, fino a quando anche Paesi come Austria, Australia, Turchia, Spagna, Iran e Cina hanno iniziato a pubblicare studi sull’argomento. LISA è ora un’alternativa riconosciuta alla modalità standard di somministrazione del surfattante in diverse linee guida nazionali per il trattamento con surfattante. In Germania, ad esempio, la maggior parte delle somministrazioni di surfattante viene ora eseguita con la LISA.
Nell’ultimo decennio, la somministrazione di surfattante con un catetere sottile, nota come somministrazione meno invasiva di surfattante (LISA), terapia minimamente invasiva di surfattante (MIST) e surfattante senza intubazione (SURE) si è diffusa ed è stata ampiamente adottata in Europa, Canada e Australia. Grazie ai molteplici studi eseguiti in Europa e in Australia si è mostrato un aumento dell’interesse per la LISA.
Le prove attuali suggeriscono che il metodo LISA in generale può far progredire il supporto respiratorio non invasivo nei neonati prematuri con RDS. L’uso di questa metodica negli Stati Uniti non è non è così vigoroso come in Europa, ma è presente nella pratica clinica e nella ricerca; attualmente l’uso della LISA in USA si attesta intorno al 15%.
L’obiettivo degli attuali e futuri studi sulla metodica è mirato a chiarire ulteriormente le questioni ancora aperte riguardo: la definizione del paziente target, il tipo di dispositivo da utilizzare, l’efficacia procedurale e la sicurezza della LISA. Una volta sciolti questi nodi cruciali la tecnica potrà diventare uno standard riconosciuto a livello universale.
La somministrazione di surfattante tramite LISA sta diventando sempre più utilizzata nelle terapie intensive neonatali in tutto il mondo e non è semplicemente una procedura tecnica isolata per il rilascio di surfattante, ma piuttosto fa parte di un approccio globale non invasivo che supporta il concetto di una transizione delicata al mondo extrauterino che consente ai neonati pretermine di beneficiare dei vantaggi della respirazione spontanea.
UTILIZZO DI SURFCATH PER L’INFUSIONE DI SURFATTANTE:
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Bibliografia:
[1] Herting, Egbert, Christoph Härtel, and Wolfgang Göpel. “Less invasive surfactant administration (LISA): chances and limitations.” Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition 104.6 (2019): F655-F659.
[2] Kurepa, Dalibor, et al. “The use of less invasive surfactant administration (LISA) in the United States with review of the literature.” Journal of Perinatology 39.3 (2019): 426-432.
[3] Kakkilaya, Venkatakrishna, and Kanekal Suresh Gautham. “Should less invasive surfactant administration (LISA) become routine practice in US neonatal units?.” Pediatric research (2022): 1-11.
