Prevenzione delle complicanze nella procedura di impianto di cateteri epicutaneo cavali (ECC)

Ogni anno circa 15 milioni di bambini nascono prematuramente (1).

La gestione di questi neonati critici spesso richiede il posizionamento di un catetere epicutaneo cavale con lo scopo di garantire un accesso vascolare stabile attraverso cui somministrare nutrizione parenterale, liquidi e/o farmaci.

I cateteri ECC sono cateteri ad accesso centrale di piccolo calibro (1-2 Fr), in silicone o poliuretano, inseriti attraverso le vene superficiali degli arti o del cuoio capelluto con visualizzazione diretta della vena.

Nonostante negli ultimi anni ci sia stato un rapido sviluppo nel mondo dei dispositivi di accesso vascolare, tali cambiamenti hanno investito solo marginalmente il mondo degli accessi vascolari neonatali in cui si registra ancora un rischio di complicanze non trascurabile.

Tali complicanze possono essere classificate in:

• Complicanze precoci o immediate, direttamente correlate con la manovra di impianto, come tentativi ripetuti di venipuntura e/o fallimento della venipuntura, puntura arteriosa accidentale ed eventuali conseguenze (ematoma, ecchimosi sottocutanee, ecc.), mal posizionamenti primari e aritmie.
• Complicanze tardive legate all’inserzione che possono essere evitate o ridotte mediante una appropriata tecnica di impianto, che si dividono in complicanze trombotiche (trombosi venosa centrale, fibrin sleeve), complicanze meccaniche (rottura del catetere, mal posizionamenti secondari, tip migration) e complicanze flebitiche (flebiti chimiche e flebiti meccaniche).
• Complicanze tardive legate alla gestione che possono essere evitate o ridotte mediante un’appropriata gestione, che si dividono in complicanze infettive, come infezione batteriemica associata al sistema venoso, e complicanze meccaniche, come stravaso da errato posizionamento.

Come ridurre le complicanze?

I principali strumenti forniti agli operatori sanitari per la prevenzione delle complicanze catetere correlate sono rappresentati da bundles e checklist elaborati ad hoc (2).

Esempio di Bundle per l’inserzione di ECC (Policlinico Universitario Agostino Gemelli – Roma)

1. Indicazione appropriata all’ECC

I cateteri epicutaneo cavali sono indicati per il trattamento di pazienti che hanno necessità di terapia infusionale per meno di 14 giorni, dopo tale periodo infatti aumentano notevolmente i rischi di complicanze infettive e meccaniche (3).

2. Scelta del dispositivo più appropriato (calibro/lumi)

In generale il catetere non deve mai occupare più di 1/3 del calibro della vena in modo da evitare complicanze trombotiche e flebitiche.

La scelta del numero dei lumi è direttamente correlata al potenziale rischio di infezioni: maggiori sono gli accessi e maggiore è la probabilità di accesso di microorganismi.

Il materiale del dispositivo infine gioca un ruolo fondamentale nella prevenzione delle complicanze meccaniche quali rottura e dislocazione del catetere. In generale le evidenze mostrano che i cateteri in silicone sono maggiormente soggetti a questo tipo di complicanze rispetto a quelli in poliuretano, i quali inoltre offrono, a parità di calibro esterno, un maggiore calibro interno (3).

3. Scelta della vena più appropriata (protocollo RaSuVA)

La scelta della vena più appropriata deve avvenire previo esame ecografico del patrimonio venoso del paziente. Esiste un protocollo specifico per la valutazione del patrimonio venoso nel neonato chiamato protocollo RaSuVA (Rapid Superficial Veins Assessment) che consiste nella valutazione sequenziale dei potenziali siti di inserzione dell’ECC, esplorando le vene dei neonati “dai piedi alla testa”, prima sul lato destro del corpo, poi sul sinistro (4).

4. Antisepsi appropriata della cute con clorexidina 2% in alcol isopropilico e Massime Protezioni di Barriera (MPB)

La prevenzione delle complicanze infettive prevede degli accorgimenti da attuare durante la manovra di impianto:

• effettuare l’impianto in un ambiente pulito e sanificabile; prestare molta attenzione al lavaggio delle mani prima della procedura;
• utilizzare le massime protezioni di barriera per l’impianto, quali; mascherina, cuffia, guanti sterili, camice sterile e ampio campo operatorio sterile;
• effettuare un’accurata antisepsi cutanea utilizzando preferenzialmente clorexidina 2% in soluzione di alcool isopropilico al 70%.

Inoltre, l’utilizzo di pack creati ad hoc garantisce l’esecuzione dell’impianto con l’utilizzo delle massime protezioni di barriera, abbattendo notevolmente i costi e i tempi in quanto si ha già a disposizione tutto ciò che è necessario (3).

5. Progressione dell’ECC sotto controllo ecografico (neo-ECHOTIP)

La progressione del catetere all’interno del vaso può condurre a complicanze come perforazione vascolare e trombosi venosa; conseguentemente, una tecnica adeguata per la verifica della posizione della punta è cruciale durante l’impianto dell’ECC (5).

6. Posizionamento finale della punta sotto controllo ecografico (neo-ECHOTIP)

Il malposizionamento del catetere è associato a diverse complicanze: aritmie cardiache, tamponamento cardiaco e/o pericardico e versamento pleurico; pertanto, è indispensabile adottare una tecnica per la verifica del corretto posizionamento della punta dell’ECC al termine della manovra d’impianto.

Le evidenze cliniche mostrano che il controllo radiografico in questo senso non è sempre accurato mentre gli ultrasuoni consentono di identificare la posizione della punta con la massima precisione (5).

È possibile identificare la posizione della punta dei cateteri ECC anche attraverso la tecnica dell’ECG intracavitario. La letteratura disponibile in ambito neonatale è al momento limitata, sono pertanto in corso alcuni studi di validazione atti a comprovarne fattibilità ed efficacia (6).

7. Secure and protect sito di emergenza (membrana trasparente + cianoacrilato)

Le dislocazioni accidentali e le migrazioni secondarie rappresentano una problematica frequente che spesso richiede il riposizionamento dell’ECC; al fine di prevenire questo tipo di complicanze è bene utilizzare una colla e una membrana trasparente per la stabilizzazione del sito di inserzione.

L’utilizzo della membrana consente inoltre di ridurre i rischi di infezione del sito di emergenza (5).

Un impianto target zero

Di seguito vengono riportate alcune raccomandazioni da adottare sia in fase di impianto che di gestione dell’ECC che possono contribuire nella prevenzione delle più comuni complicanze derivanti dall’utilizzo di un catetere epicutaneo cavale:

• Utilizzare sempre siringhe ≥10ml in modo da evitare rischi di sovrapressione che possono comportare rottura del catetere e/o embolia da catetere. Minore è la dimensione della siringa, maggiori sono le pressioni generate.

• Non applicare strip per sutura direttamente sul catetere in modo da evitare che i collanti ne alterino la resistenza meccanica, favorendone la rottura (microfratture o rotture da trazione). Eventuali adesivi dovrebbero essere applicati esclusivamente sulle alette.

• Evitare qualsiasi contatto del tubicino del catetere con solventi organici i quali possono danneggiare irreversibilmente il catetere, favorendone la rottura. Qualora il disinfettante venga utilizzato sulla zona cutanea di inserzione, è bene lasciare asciugare completamente prima di esporre il catetere a qualsiasi sollecitazione meccanica.

• Non estrarre mai il catetere attraverso un ago apribile in modo da evitare una potenziale embolia da catetere. Nel caso non si riesca a far avanzare il catetere in una posizione soddisfacente, estrarre contemporaneamente il catetere e l’ago.

• Non utilizzare guanti talcati durante la manipolazione del catetere in modo da evitare potenziali occlusioni del dispositivo e/o complicanze flebitiche. Se si hanno a disposizione solo guanti talcati si raccomanda di lavarli prima della procedura per rimuovere tutti i residui di amido o di polvere dei guanti.

• Prestare attenzione durante la fase di rimozione del mandrino durante la quale si potrebbe danneggiare il catetere con conseguente rottura da trazione.

Per rimuovere il mandrino, scollegare il componente a T dal cono del catetere. Se si avverte qualche difficoltà, fermarsi, lasciare risposare la vena per un minuto e riprovare procedendo molto lentamente. L’infusione di una soluzione lipidica diluita o salina può facilitare la rimozione del mandrino. Nel caso in cui si avverta ancora resistenza è necessario rimuovere il catetere e il mandrino contemporaneamente.

È importante essere sempre aggiornati attraverso la formazione continua degli operatori sanitari in merito alle nuove linee guida e alle raccomandazioni di utilizzo dei dispositivi, è dunque indispensabile nella prevenzione delle complicanze associate all’impianto di cateteri epicutaneo cavali.

Bibliografia

1. Howson CP, Kinney MV, McDougall L, Lawn JE; Born Too Soon Preterm Birth Action Group. Born too soon: preterm birth matters. Reprod Health. 2013.
2. Pittiruti, M., Celentano, D., Barone, G., D’Andrea, V., Annetta, M. G., & Conti, G. (2022). A GAVeCeLT bundle for central venous catheterization in neonates and children: A prospective clinical study on 729 cases. The Journal of Vascular Access.
3. Raccomandazioni GAVeCeLT 2021 per l’indicazione, l’impianto e la gestione dei dispositivi per accesso venoso.
4. D’Andrea, V., Prontera, G., Pezza, L., Barone, G., Vento, G., & Pittiruti, M. (2022). Rapid Superficial Vein Assessment (RaSuVA): A pre-procedural systematic evaluation of superficial veins to optimize venous catheterization in neonates. The Journal of Vascular Access.
5. Barone, G., & Pittiruti, M. (2020). Epicutaneo-caval catheters in neonates: new insights and new suggestions from the recent literature. The Journal of Vascular Access.
6. Capasso, A., Mastroianni, R., Passariello, A., Palma, M., Messina, F., Ansalone, A., … & Ausanio, G. (2018). The intracavitary electrocardiography method for positioning the tip of epicutaneous cava catheter in neonates: pilot study. The Journal of Vascular Access.