Todas las tendencias en ALR se dirigen hacia una mayor seguridad del paciente

Por Vygon España

5 Mar, 2021

La anestesia regional, ciencia dedicada a aliviar selectivamente el dolor en una parte del cuerpo gracias a la administración percutánea de medicamentos anestésicos locales, está viviendo una “época dorada” por el valor añadido que aporta en la atención de los pacientes.

La anestesia regional es capaz de reducir o eliminar el dolor crónico, cada vez más presente en una sociedad envejecida evitando un aumento desproporcionado del consumo de opioides. También es útil porque aumenta el número de cirugías ambulatorias, reduce el tiempo que el paciente pasa en el hospital, cuestión fundamental en medio de una pandemia, y ayuda al sistema a consumir recursos de forma más eficiente. Además, facilita un postoperatorio menos doloroso y más sencillo.

Viendo que la anestesia regional es tendencia en el mundo sanitario, Chin, Mariano y El-Boghdadly se preguntan en Advancing towards the next frontier in regional anaesthesia, publicado por el Anesthesia Journal en enero de 2021, cómo será el futuro de la especialidad, qué cambios llegan y cuáles son las tendencias de una técnica en plena expansión.

La mejora del rendimiento técnico, la formación de los nuevos anestesiólogos, la ALR preventiva y las nuevas técnicas guiadas evidencian que el futuro se centra en ofrecer las máximas garantías de seguridad al paciente, tal y como veremos a continuación.

Pasado y presente de la anestesia regional

La primera referencia que existe sobre la realización de un bloqueo nervioso por aplicación directa de fármacos – en ese caso, cocaína – data de 1884, y fue protagonizado por el cirujano William S. Halsted. En las siguientes décadas fue creciendo el interés por la anestesia regional, llevando a las primeras descripciones sobre anestesia epidural y algunos bloqueos periféricos. Sin embargo, aunque a lo largo del s. XX la técnica y las drogas evolucionaron de forma evidente, la anestesia regional adquirió una reputación de práctica compleja que quedaba reducida al uso de un pequeño grupo de entusiastas.

Sin embargo, el nuevo milenio supuso otra oportunidad para una técnica que permitiría a los sistemas de salud ser mucho más eficientes y fomentar las cirugías ambulatorias. Además, la aparición en 1989 de la ultrasonografía transformó por completo la técnica, aportó seguridad y supuso un apoyo para que aquellos anestesiólogos menos experimentados, pudieran formarse en la anestesia del futuro.

La llegada de la ecografía creo en la especialidad el mismo debate que aquel famoso video killed the radio star, aunque del mismo modo que le pasó a la radio, la neuroestimulación ha sobrevivido, encontrando un nicho más concentrado, con funciones secundarias importantes, como evitar la inyección intraneural y confirmar la identidad de las dianas nerviosas.

En los últimos años, la crisis de los opioides en Estados Unidos y la pandemia mundial de Covid-19 han supuesto el último impulso que necesitaba la anestesia regional para convertirse en la práctica de referencia, no solo para el dolor crónico o post operatorio, sino también en los bloques quirúrgicos, pues el manejo de la vía aérea supone, hoy en día, un riesgo para los profesionales evitable en algunas cirugías.

Un futuro brillante

Como venimos señalando, la anestesia regional está en boga, pero… ¿cuáles son los próximos pasos? Estas son las tendencias que señalan los autores de Advancing towards the next frontier in regional anaesthesia

Acceso universal a las técnicas periféricas

Pese al auge de la anestesia regional, numerosos estudios señalan que, de los pacientes que podrían beneficiarse de esta técnica, la gran mayoría siguen recibiendo anestesia general, y que existe, por tanto, una infrautilización de las técnicas regionales. Así, el margen de crecimiento de la técnica es todavía muy amplio, lo que augura una etapa de transición y un aumento de los pacientes tratados con anestesia regional en el futuro.

Avances tecnológicos enfocados a la seguridad de la técnica y la formación

Para lograr ese acceso universal, la formación en profundidad de todos los anestesiólogos en las técnicas regionales es fundamental. Así, el uso de la ultrasonografía, la neuroestimulación u otras técnicas de localización nerviosa o de detección del espacio epidural, favorecen una formación más segura, gráfica y clara.

Del mismo modo, aparecen nuevos dispositivos que permiten la infiltración con una sola mano, liberando la otra para un uso cómodo de la ecografía y reduciendo así el número de intervinientes en un procedimiento.

La lógica de estas novedades se centra en que la infiltración se gestione a través de una herramienta externa controlada por el pie del profesional sanitario o a través de un botón. Así se liberaría la otra mano.

Esto es hoy importante debido a la pandemia, pero en el futuro, puede suponer un ahorro de recursos importantes que podrían destinarse a otras tareas y garantizar así un funcionamiento más eficiente de los servicios.

Como señalábamos anteriormente, han sido en muchas ocasiones los avances tecnológicos los que han hecho crecer y evolucionar la técnica hasta el momento dulce que vive ahora mismo. Por ello, la investigación y los avances tecnológicos deben ser la base sobre la que construyamos el futuro.

Las mejoras constantes en el software de los ecógrafos y la adaptabilidad a nuevas pantallas y herramientas de visualización, así como la ecogenicidad cada vez mayor de las agujas, nos llevan hacia una visibilidad cada vez más clara que favorece el aprendizaje y garantiza la seguridad de la técnica evitando errores fatales.

De hecho, la complejidad de las técnicas regionales hizo que esta anestesia estuviera, durante décadas, restringida a un grupo reducido de profesionales muy habilidosos y entusiastas. Los avances tecnológicos y la formación han acercado la anestesia regional a toda la profesión, mejorando así la atención de los pacientes y la eficiencia de los servicios.

Sin embargo, los errores y las complicaciones asociadas a las técnicas regionales son múltiples y con variadas consecuencias. Por ello, toda la innovación debe centrarse siempre en garantizar la seguridad de los pacientes y reducir el riesgo del error humano, que es inevitable.

Así, la comunidad médica y la industria trabajan mano a mano para reducir las complicaciones y garantizar intervenciones seguras. Así surgió la ISO 80369-6, con voluntad de frenar los errores de conexión que provocaban la administración de fármacos por vías incorrectas.

En cualquier caso, los autores señalan la importancia de un enfoque centrado en la simplicidad, en escoger las técnicas más habituales y dar una formación amplia y compleja sobre ellas, pues son las que han demostrado ser más eficientes para los pacientes.

Métodos de formación y evaluación de la anestesia regional ecoguiada

En el documento European Society of Anaesthesiology and Intensive Care Guidelines on peri-operative use of ultrasound for regional anaesthesia (PERSEUS regional anesthesia), la ESA habla de los criterios fundamentales para la formación en ALR. Son los siguientes:

  • Cuando se vaya a realizar el primer intento supervisado en cualquier prodecimiento de ALR guiada por ecografía, el profesional debe haber observado previamente, al menos, 5 veces ese procedimiento y debe haber realizado 5 ecografías en pacientes que se fueran a someter a ese procedimiento.
  • Los profesionales en periodo de formación en ALR ecoguiada deben llevar siempre un libro de registro en el que documenten los procedimientos que realizan. Además, la supervisión de los formadores debe ir acompañada de toda la información necesaria para completar los «Indicadores de rendimiento de los procedimientos de anestesia regional guiada por ecografía» que ofrece el mismo documento.
  • La supervisión directa debería ser obligatoria al menos en las 5 primeras veces que un profesional en formación realiza un procedimiento. Una vez superada esta etapa, la supervisión se va desintensificando.
  • Los formadores tienen la responsabilidad de calificar a los profesionales en formación en cada procedimiento de anestesia regional que haya realizado. Cuando la calificación muestra que está adecuadamente capacitado, se procederá a una supervisión menos intensa o a distancia.
  • Para considerar que se ha superado la formación en competencias de anestesia regional ecoguiada, los resultados acumulados de los distintos procedimientos y de los indicadores de rendimiento, deben estar por encima del estándar de la práctica experta.
  • Se debe mantener la competencia en anestesia regional guiada por ecografía a través de la formación continua y el seguimiento de los resultados acumulados de los indicadores clave de rendimiento. Además, debe poder demostrarse la realización de actividades periódicas de formación relacionadas con la anestesia regional guiada por ecografía.
  • El número de procedimientos realizados no es un indicador correcto sobre el nivel formativo. Debemos centrarnos en el cómputo total de los indicadores de rendimiento.

Concienciación de otros colegas sanitarios e investigación

Sin embargo, la formación eficaz en anestesia regional es sólo un aspecto de los cambios que la evidencia científica están generando en la práctica clínica.

Es también fundamental concienciar a los colegas cirujanos y a los administradores sanitarios del valor que ofrece la anestesia regional. Para ello, los autores señalan que la inversión sostenida en estudios de alta calidad que demuestren el impacto que tiene en los resultados más allá del dolor agudo, es la clave.

También deben seguir desarrollándose las investigaciones sobre el tratamiento del dolor postoperatorio crónico y la recurrencia del cáncer, pues se han obtenido hasta ahora importantes resultados que dan una sólida justificación mecánica para el tratamiento perioperatorio con anestesia regional.

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