Nei reparti di neonatologia la nutrizione enterale è una pratica clinica molto comune. Nei prematuri questa procedura rappresenta il modo più naturale per avviare la nutrizione a causa della incapacità del piccolo paziente di coordinare aspirazione-deglutizione. Nei neonati a termine, la cui condizione clinica impedisce l’apporto sufficiente di nutrienti per via orale, la nutrizione enterale è utilizzata come supporto integrativo.
Poiché si tratta di una procedura di uso quotidiano, potrebbe esserci il rischio che le sonde per alimentazione vengano posizionate o gestite in modo “automatizzato” senza considerare se ciò che si sta facendo sia corretto o meno, o se le procedure per il mantenimento della pervietà siano realmente efficaci.
Riportiamo di seguito una guida rapida nella quale sono elencati 10 errori comuni che spesso vengono commessi nella gestione di queste sonde.
1. IL METODO NEX NON È AFFIDABILE
Durante la formazione universitaria viene insegnato che per l’introduzione di una sonda oro/naso-gastrica è necessario effettuare una misurazione per ottenere la stima della lunghezza della sonda da inserire. Questo metodo per ottenere i cm da inserire è denominato NEX , acronimo in inglese dei reperi anatomici presi in considerazione: naso (nose N) – lobo dell’orecchio (earlobe E) – appendice xifoidea (xifoide X) .
Alla luce di vari studi e della pratica clinica quotidiana, si è concluso che nei neonati questa misura non è sufficientemente accurata e la sonda risulta troppo corta, rimanendo alloggiata in aree più alte rispetto a quelle raccomandate, aumentando così il rischio di reflusso gastroesofageo, vomito, aspirazione o danni alla mucosa gastrica.
Per tutti questi motivi si consiglia di utilizzare il metodo NEMU (accuratezza 90%) per misurare la lunghezza della sonda da inserire. Consiste nel calcolare la distanza misurata dalla punta del naso (SNG) o dall’angolo della bocca (SOG), al bordo inferiore del lobo dell’orecchio e da qui, al punto medio tra il processo xifoideo e la cicatrice ombelicale. Questo sarà il punto che determinerà la lunghezza di inserzione e da utilizzare come riferimento durante l’introduzione della sonda. L’acronimo NEMU corrisponde alle iniziali delle parole inglesi: Nose – Earlobe – Mid Umbilicus.
Il metodo NEMU ha dimostrato una maggiore sicurezza per il corretto posizionamento delle sonde enterali nello stomaco (97% vs 59%) rispetto al metodo NEX.
2. SI SCONSIGLIA DI LAVARE LA SONDA
Come nel caso precedente, molte delle pratiche che svolgiamo, le facciamo per ‘abitudine’, senza sapere se ci sono prove scientifiche o meno. Una di queste è, ad esempio, lavare il tubo di alimentazione. Non c’è consenso o evidenza che pulire o lavare il catetere sia meglio che non pulirlo.
Questo lavaggio viene effettuato con acqua distillata, che, essendo osmotica, può provocare diarrea a contatto con il tubo digerente, e di conseguenza disidratazione nel neonato, soprattutto se prematuro.
D’altra parte, sebbene la quantità introdotta sia solitamente uguale al volume morto della sonda enterale, questa pulizia viene solitamente effettuata dopo la somministrazione del cibo, ovvero una ad ogni nutrizione.
Tenendo conto del fatto che questi pazienti assumono generalmente 8 nutrizioni al giorno, ricevono un minimo di 8 ml di acqua distillata in 24 ore, quantità che potrebbe benissimo essere l’equivalente di una nutrizione completa di un pretermine o di un neonato a termine che inizia un’alimentazione enterale minima. Così facendo il neonato riceve quindi 9 nutrizioni nelle 24 ore (8 di latte e 1 di acqua distillata).
Per questi motivi, è meglio NON lavare la sonda dopo ogni somministrazione e cercare di somministrare eventuali farmaci per via orale contemporaneamente alla nutrizione. Non ci sono prove che il mancato lavaggio delle sonde enterali aumenti il tasso di ostruzione o di complicanze infettive.
3. NON INFONDERE ARIA PER VERIFICARE IL CORRETTO POSIZIONAMENTO
Una delle tecniche che viene solitamente impiegata per verificare la posizione della sonda gastrica nello stomaco è l’insufflazione di aria con una siringa attraverso di essa mentre l’epigastrio viene auscultato con uno stetoscopio.
Questo metodo non deve essere utilizzato nei neonati in quanto non è affidabile per confermare il corretto posizionamento della sonda e, inoltre, aumenta la distensione gastrica che dovrebbe essere evitata soprattutto nei neonati prematuri.
4. PRESTARE ATTENZIONE ALLA POSIZIONE DEL FORO DISTALE
Quando si misurano i cm della porzione di sonda da inserire, spesso ci si dimentica di considerare la posizione del suo foro più distale, quello che vogliamo si trovi nello stomaco. A volte questo punto non coincide con l’estremità della sonda, quindi, dobbiamo aggiungere questa piccola distanza correttiva (punta della sonda-foro distale) alla misura ottenuta con il metodo NEMU.
Come chiaro esempio esistono delle sonde duodenali con peso; questo peso, che si trova nella parte distale della sonda, fa sì che il foro distale si trovi fino a 3 cm dalla punta. Se non teniamo conto di questo fattore, è possibile che il cibo venga somministrato nello stomaco anziché nel duodeno.
5. NON TUTTI LE SONDE SONO ADATTE A TUTTI I NEONATI
Come è noto, sul mercato ci sono sonde enterali di diversi materiali e dimensioni. In relazione ai calibri c’è un razionale da seguire: più grande è il calibro, maggiore è lo spessore del tubo, quindi a seconda del peso del neonato e delle dimensioni della sua narice, in caso fosse necessario inserirlo attraverso il naso, useremo un calibro maggiore o minore.
Per quanto riguarda il materiale, possono sorgere più dubbi. Se abbiamo a disposizione diversi materiali tra cui scegliere, quale si adatta meglio al neonato?
- Sonda in silicone. Questo materiale non indurisce nello stomaco e la sua flessibilità impedisce la produzione di lesioni della mucosa gastrica.
- Sonda in poliuretano (PUR). Anche questo materiale non indurisce nello stomaco, quindi anche in questo caso sono considerate sonde a lunga durata. Sono un po’ più rigide di quelle in silicone e conseguentemente più agevoli da posizionare.
- Sonda in polivinile (PVC). Questo materiale indurisce rapidamente a contatto con il pH acido dello stomaco, sono quindi da considerare di breve durata in quanto vi è il rischio di lesioni alla mucosa gastrica.
6. LA VASELINA NON DEVE MAI ESSERE UTILIZZATA PER LUBRIFICARE E FACILITARE L’INSERIMENTO DEL CATETERE.
Qualora fosse necessaria la lubrificazione della sonda da inserire si utilizzerà lubrificante a base acquosa (idrogel), verificando sempre nella scheda tecnica se la sua ingestione o contatto con la mucosa orale sia controindicata.
Alcune aziende propongono sonde con un rivestimento lubrificante all’esterno, che si attiva quando viene a contatto con acqua sterile.
In ogni caso le sonde non devono essere lubrificate con vaselina per due motivi:
1. La vaselina ha una base minerale-oleosa, il che significa che se viene aspirata non può dissolversi, creando così problemi respiratori come la polmonite lipoide.
2. La base oleosa può alterare il pH, valore che successivamente verrà utilizzato per controllare la corretta posizione della sonda nello stomaco.
7. NON UTILIZZARE MAI SONDE CON LA STESSA CONNESSIONE UTILIZZATA PER L’INFUSIONE ENDOVENOSA
Ogni volta che si procede al posizionamento di una sonda per nutrizione enterale, occorre tenere presente che la sua connessione deve essere del tutto incompatibile con connessioni di tipo Luer o Luer Lock, poiché queste vengono utilizzate per siringhe, dispositivi e altri connettori per infusione endovenosa. È fondamentale evitare errori di somministrazione (nutrizione enterale attraverso una linea venosa o viceversa), in quanto potrebbero essere fatali.
Per questo motivo esistono in commercio dispositivi con connessione specifica per uso enterale incompatibili con il sistema Luer.
Sfortunatamente, la connessione “Enfit” pur essendo incompatibile con le linee intravenose, non è sufficientemente adatte per l’utilizzo nel neonato, poiché le sue siringhe/sonde presentano un volume morto “eccessivo” il che implica che non sono accurate nel caso in cui sia necessario somministrare basse dosi di farmaci.
8. VERIFICARE IL CORRETTO FISSAGGIO AD OGNI UTILIZZO
Ogni volta che si utilizza la sonda per la somministrazione di farmaci orali o per l’alimentazione, non dobbiamo dare per scontato che sia ben fissata, poiché il piccolo paziente è incline ad afferrarla o tirarla, estraendo così parzialmente o completamente la sonda.
Per questo motivo è importante riportare i centimetri inseriti in tabella per poter effettuare una rapida verifica del suo corretto posizionamento.
9. IN CASO DI ALIMENTAZIONE CONTINUA, NON LASCIARE LA POMPA DI INFUSIONE IN POSIZIONE ORIZZONTALE
Uno dei rischi o conseguenze dell’alimentazione con sondino è la perdita di nutrienti quando alcuni di essi aderiscono ai materiali plastici delle prolunghe/siringhe. Questi nutrienti sono principalmente acidi grassi, calcio e fosforo.
Il latte materno tende a separarsi in una parte grassa e siero e, se viene somministrato in modalità continua attraverso una pompa a siringa, è consigliabile inclinarla di circa 25°-40º per ridurre il più possibile questa separazione.
10. NON DIMENTICARE LA SUZIONE NON NUTRITIVA
A causa della mancata maturità del neonato prematuro, la coordinazione dei riflessi suzione-deglutizione-respirazione non è ancora attiva, poiché questa compare dopo 32 settimane di età gestazionale. Per favorire la comparsa della suzione durante l’alimentazione attraverso una sonda enterale in modo continuo o intermittente, è molto importante fornire un ciuccio adeguato alledimensioni del neonato, in modo che associno l’atto della suzione al riempimento dello stomaco.
A volte dimentichiamo questo piccolo gesto, che in seguito aiuterà il nostro paziente ad apprendere più velocemente la corretta coordinazione di questi tre riflessi necessari per l’alimentazione orale.
