9 vantaggi dell’incannulamento venoso centrale tramite la tecnica dell’ecg intracavitario

L’incannulamento venoso centrale è un’operazione delicata e con elevate percentuali di insuccesso. Per agevolarla, esistono delle tecniche che permettono di localizzare l’estremità distale del catetere venoso centrale, per capire se la punta del catetere sia correttamente posizionata in giunzione cavo-atriale. Uno di questi metodi prevede l’utilizzo di un ECG intracavitario, tecnica semplice, poco costosa e molto accurata che si basa sull’osservazione delle variazioni ECG dell’onda P, man mano che il catetere avanza in vena cava.

Che cos’è un CVC? Utilizzi e complicanze

Un catetere venoso centrale (CVC) è un catetere che viene posizionato in giunzione cavo-atriale, utilizzato per la somministrazione di farmaci, l’infusione di liquidi e prelievi di sangue. I CVC si suddividono, in base all’accesso vascolare, in:

• CICC (cateteri centrali ad inserzione centrale)
• PICC (cateteri centrali ad inserzione periferica)
• FICC (cateteri centrali ad inserzione femorale).

Solitamente la basilica (per PICC), la femorale (per FICC), la succlavia e la giugulare interna (per CICC) sono gli accessi prediletti per l’inserimento di un CVC.

Quanto alla punta di un CVC, essa viene posizionata nel terzo prossimale della vena cava superiore, nell’atrio destro o nella vena cava inferiore, a seconda del tipo di utilizzo che ne sarà fatto.

L’inserimento di un CVC è una procedura comune per via delle sue numerose indicazioni:

• Somministrazione di farmaci chemioterapici, vasoattivi, antibiotici, …
• Fluidoterapia
• Nutrizione parenterale
• Dialisi/emofiltrazione
• Prelievi di sangue
• Misurazione della PVC

Le complicanze associate ai CVC si verificano in quasi il 15% dei pazienti; sono soprattutto complicanze meccaniche (dal 5 al 19%), infettive (dal 5 al 26%) e trombotiche (dal 2 al 26%). Quando si verificano, si traducono in un prolungamento della durata della degenza, in un aumento dei costi ospedalieri, in un aumento della morbilità e mortalità.

Tali complicanze si distinguono in:

• Immediate (durante l’impianto): danno vascolare, puntura di nervo o arteria, pneumotorace, emotorace, tamponamento cardiaco, danno neurologico, embolie
• Tardive (causate dal perdurare del mal posizionamento del catetere): infezioni, embolie, trombosi, tamponamento cardiaco, danno linfatico, danno vascolare.

Perché è fondamentale il corretto posizionamento della punta di un CVC?

I danni vascolari causati da un errato posizionamento della punta del catetere, sia durante l’inserimento che a seguito di una lesione cronica, sono stati riconosciuti come evento iniziale di trombosi. Se la punta del catetere rimane posizionata contro la parete del vaso, si può provocare un danno permanente.

In particolare:

• Un accesso venoso centrale corto può provocare: trombosi venosa; danno intimale (da trauma cronico alla parete venosa da parte della punta del presidio); “fibrin sleeve” (o “manicotto di fibrina”); erosione/perforazione della parete venosa; migrazione della punta.
• Un accesso venoso centrale lungo può portare ad aritmie cardiache; lesioni valvolari cardiache; trombosi atriale; tamponamento cardiaco.

Per ridurre queste problematiche, esistono diverse tecniche sia per semplificare la scelta della puntura venosa sia per determinare che la punta del catetere sia ben posizionata.

Quali sono i metodi per facilitare la puntura della vena?

Tradizionalmente, i metodi utilizzati sono:

• Visione diretta delle vene superficiali
• Palpazione
• Orientamento tramite reperi anatomici.

Grazie allo sviluppo di nuove tecnologie, si sono diffusi nuovi metodi:

• Visione indiretta tramite IR
• RX con mezzo di contrasto
• Ecografia.

L’ecografia rimane la scelta prediletta, in quanto, oltre ad essere più sicura per il paziente, si riducono il numero di tentativi falliti, la durata della procedura, la frequenza delle complicanze, la degenza ospedaliera e i costi ospedalieri in generale.

Quali sono le tecniche utilizzate per determinare il corretto posizionamento di un CVC?

In generale, l’idea è quella di posizionare la punta del CVC in un vaso di grande diametro, all’esterno della cavità cardiaca e parallelo all’asse della vena per ridurre possibili lesioni.

I metodi attualmente utilizzati sono diversi:

• 1. Metodi radiologici: radioscopia/fluoroscopia e radiografia del torace. Questi metodi utilizzano la carena come riferimento radiologico per il corretto posizionamento della punta del catetere. Gli svantaggi includono l’esposizione del paziente agli effetti delle radiazioni e i costi, nonché la difficoltà di identificare correttamente il catetere, soprattutto nei pazienti che hanno posti degli elettrodi o altri fili.  
• 2. Metodi ecocardiografici: ecocardiografia transtoracica (TTE) ed ecocardiografia trans-esofagea (TEE). In questo caso, si osserva se la punta del catetere si trova a 1 cm sopra la cresta terminale. Questi metodi richiedono un operatore ecocardiografico esperto, poiché è difficile visualizzare la vena cava superiore con l’ecocardiografia convenzionale.  
• 3. Metodi elettrocardiografici: elettrocardiogramma intracavitario utilizzando il monitor ECG tradizionale o un monitor dedicato.  

L’ECG intracavitario risulta essere la tecnica più raccomandata dalle linee guida, in quanto risulta essere efficace e di rapido apprendimento da parte degli operatori.

In che cosa consiste la tecnica dell’ECG intracavitario (IC-ECG)?

Questo metodo ha una sensibilità del 97,3% e una specificità del 100%, con un tasso di falsi positivi pari a zero. Con l’utilizzo di ECG intracavitari è possibile identificare tutti i casi di sospetto mal posizionamento.

La valutazione della corretta posizione della punta dell’accesso venoso centrale tramite la tecnica dell’ECG intracavitario si basa sulla valutazione della modificazione dell’onda P che, nel tracciato elettrocardiografico, monitora la depolarizzazione atriale. La corretta procedura di posizionamento tramite IC-ECG prevede una visualizzazione del tracciato superficiale (solitamente il posizionamento dei CICC avviene in pazienti già collegati ad un monitor ECG), per avere un’idea di quale sia l’ampiezza superficiale dell’onda P, per poi andare a valutare il tracciato intracavitario attraverso il segnale che arriva dalla punta del catetere, che funge da elettrodo intracavitario. Durante il posizionamento del CVC l’onda P subirà delle variazioni all’avanzare dell’elettrodo esplorante lungo la vena cava inferiore, fino alla giunzione con l’atrio destro. Le modificazioni che subisce l’onda P sono:

•  1. Segmento superiore della vena cava superiore (SVC): l’onda P ha dimensioni simili a quelle nel tracciato di superficie. 
• 2. Segmento inferiore della vena cava superiore (SVC): L’altezza dell’onda P è circa la metà del picco che raggiungerà alla giunzione cavo-atriale. 
• 3. Giunzione cavo-atriale: l’onda P è alla sua massima ampiezza e non vi sono segni di componenti negative dell’onda P. 
• 4. Atrio destro: l’onda P inizia a presentare componenti negative. Questo è il primo segno che la punta del catetere è entrata nell’atrio destro. Quando l’onda P diventa bifasica, la punta del catetere si trova in atrio destro inferiore.  

Quindi, quando l’onda P raggiunge il suo punto massimo in ampiezza, la punta del catetere sarà ben posizionata, ovvero nella giunzione cavo-atriale.

Qual è la procedura per il posizionamento di un CICC?

Tra i vari CVC anche il CICC può essere posizionato tramite la tecnica dell’IC-ECG. Il CICC viene impiantato spesso in pazienti già monitorati, soprattutto critici, per cui, solitamente, per il posizionamento del catetere venoso centrale si utilizza l’apparecchiatura già presente al letto del paziente stesso, seguendo la seguente procedura: 

Si raccomanda di utilizzare sempre tecniche asettiche e antisettiche nell’area in cui deve essere eseguito il posizionamento

1. Effettuare la venipuntura con una siringa collegata all’ago, nell’accesso venoso prescelto
2. Avanzare con l’ago finché non si osserva un ritorno ematico nella siringa
3. Scollegare con attenzione la siringa
4. Inserire il filo guida attraverso l’ago
5. Ritirare l’ago, lasciando solo il filo guida in sede
6. Praticare una piccola incisione sulla cute intorno al filo guida per facilitare l’accesso al catetere
7. Inserire il dilatatore con un piccolo movimento rotatorio. 
8. Rimuovere il dilatatore e far scorrere il catetere lungo il filo guida. Una volta constatato che il filo guida sporge oltre l’estremità libera del catetere, posizionare il catetere alla distanza desiderata, solitamente alla misura individuata con la misurazione antropometrica

9. Rimuovere la guida metallica fino alla prima marcatura, che indica che l’estremità intravenosa del filo guida si trova all’altezza della punta del catetere.  

10. Collegare il cavo di derivazione ECG al cavo ECG toracico destro, rosso.  

11. Collegare il cavo di derivazione ECG alla guida metallica che sporge dal catetere

12. Ritirare lentamente il catetere fino a visualizzare sul monitor un’onda P isobifasica, effettuando la tecnica IC-ECG, e procedere a posizionare correttamente la punta del catetere.  

13. Rimuovere il filo guida metallico

14. Fissare il catetere alla cute.  

15. Eseguire una semplice radiografia del torace per confermare il corretto posizionamento.

Questo è il metodo più utilizzato per verificare il corretto posizionamento della punta del catetere, in quanto fornisce un’efficacia elevata indipendentemente dal sito di puntura, intendendo per efficacia la capacità di posizionare la punta del CVC nella vena cava superiore (SVC) e non nell’atrio destro.

Quali sono i limiti dell’IC-ECG?

Come qualsiasi altra tecnica, la localizzazione della punta del catetere tramite IC-ECG presenta alcune limitazioni:

• Non può essere utilizzata quando l’onda P è assente o non è visualizzabile sul monitor ECG: flutter atriale o presenza di pacemaker
• In caso di FA, esistono monitor dedicati che permettono di visualizzare le ond al fine di poter applicare comunque la tecnica dell’IC-ECG.

Quali sono i vantaggi dell’incannulamento venoso centrale tramite IC-ECG?

L’incannulamento venoso centrale mediante IC-ECG è una tecnica valida che apporta grandi vantaggi: 

1. Sensibilità del 97,3%.
2. 100% di specificità.
3. Tasso di falsi positivi quasi pari a zero.
4. Consente di identificare tutti i casi sospetti di malposizionamento.
5. Tecnica di verifica immediata intra-procedurale.   
6. Nessuna esposizione alle radiazioni 
7. Tecnica semplice, facilmente utilizzabile da tutti i membri del team.
8. Nessun aumento significativo del tempo richiesto per il posizionamento.
9. Bassi costi. 

In conclusione, l’IC-ECG risulta essere una delle tecniche più semplici ma allo stesso tempo efficaci per visualizzare il corretto posizionamento dell’estremità distale del nostro CVC.

E voi che metodica utilizzate?

BIBLIOGRAFIA  

Argoti-Velasco, Y., Carrillo-Torres, O., Sandoval-Mendoza, R., Paez-Amaya, W., & CAhuantzi-Caballero, X. (2018). Proper electrocardiography-guided placement of a central venouscatheter. Revista Médica del Hospital General de México, 81(4).https://doi.org/10.1016/j.hgmx.2016.09.007  

Smith, R. N., & Nolan, J. P. (2013). Central venous catheters. BMJ. Published.https://doi.org/10.1136/bmj.f6570  

Krishnan, A. K., Menon, P., Gireesh Kumar, K. P., Sreekrishnan, T. P., Garg, M., & Kumar, S.V. (2018). Electrocardiogram-guided Technique: An Alternative Method for ConfirmingCentral Venous Catheter Tip Placement. Journal of emergencies, trauma, and shock, 11(4),276–281. https://doi.org/10.4103/JETS.JETS_122_17 

Watters, V. A., & Grant, J. P. (1997). Use of electrocardiogram to position right atrialcatheters during surgery. Annals of surgery, 225(2), 165–171.https://doi.org/10.1097/00000658-199702000-00004 

Imigo G., F., Elgueta C., A., Castillo F., E., Celedón L., E., Fonfach Z., C., Lavanderos F., J., &Mansilla S., E. (2011). Accesos venosos centrales. Cuadernos de Cirugía, 25(1), 52–58.https://doi.org/10.4206/cuad.cir.2011.v25n1-08 

Alonso Quintela, P., Oulego Erroz, I., López Blanco, G., Rodríguez Blanco, S., IglesiasBlázquez, C., & Ferrero De La Mano, L. (2014). Comparación de la ecografía y la radiografíade tórax para la localización de catéteres venosos centrales. Anales de Pediatría, 80(3),e96-e97. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.08.006 

Armendariz, L. C. (2020, 23 septiembre). Uso del ECG endocavitario en la canalización devías centrales. AnestesiaR. https://anestesiar.org/2019/uso-del-ecg-endocavitario-en-la-canalizacion-de-vias-centrales/ 

Brescia, F., Pittiruti, M., Ostroff, M., & Biasucci, D. G. (2020). Rapid Femoral VeinAssessment (RaFeVA): A systematic protocol for ultrasound evaluation of the veins of thelower limb, so to optimize the insertion of femorally inserted central catheters. TheJournal of Vascular Access, 112972982096506. https://doi.org/10.1177/1129729820965063 

Kujur, R., Rao, M. S., & Mrinal, M. (2009). How correct is the correct length for centralvenous catheter insertion. Indian journal of critical care medicine: peer-reviewed, officialpublication of Indian Society of Critical Care Medicine, 13(3), 159–162.https://doi.org/10.4103/0972-5229.58543 

Chopra, V., Flanders, S. A., Saint, S., Woller, S. C., O’Grady, N. P., Safdar, N., Trerotola, S. O.,Saran, R., Moureau, N., Wiseman, S., Pittiruti, M., Akl, E. A., Lee, A. Y., Courey, A.,Swaminathan, L., LeDonne, J., Becker, C., Krein, S. L., & Bernstein, S. J. (2015). The MichiganAppropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): Results From a MultispecialtyPanel Using the RAND/UCLA Appropriateness Method. Annals of InternalMedicine, 163(6_Supplement), S1-S40. https://doi.org/10.7326/m15-0744 

Bodenham, A. (2017). ACCESO VASCULAR. Revista Médica Clínica Las Condes, 28(5), 713–726. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2017.10.002 

Sánchez Robayo, K. J. (2019). Ubicación del catéter venoso central según técnicaecoguiada y técnica ecoguiada con electrodo auricular. Universidad Autónoma deBucaramanga – Facultad de ciencias de la salud programa de especialización enanestesiología. 

Infusion therapy standard of practice (INS) 2021