Spesso, all’interno delle terapie intensive neonatali (TIN), è necessario l’uso di cateteri venosi centrali (CVC).
L’impianto di tali presidi è una procedura complessa che prevede diversi step tra i quali [1]:
- valutazione dei possibili siti di venipuntura,
- valutazione del decorso del dispositivo all’interno del vaso (Tip navigation)
- verifica della corretta posizione della punta (Tip location)
Ognuna di queste fasi può essere eseguita con diverse tecniche, tipicamente [1]:
- Ecografia per la valutazione del sito di venipuntura,
- Fluoroscopia, Ecografia o Elettrocardiografia in fase di tip navigation,
- Elettrocardiografia, Ecografia, Fluoroscopia o Radiografia in fase di tip location,
- IC-ECG in fase di tip location (ci sono degli studi in corso sulla fattibilità in cateteri da 2 Fr e 1 Fr che stanno già dando ottimi risultati) [2]
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L’IMPORTANZA DELL’ECOGRAFIA NEGLI ACCESSI VASCOLARI
1 Valutazione delle vene superficiali nel neonato: il protocollo RaSuVa [3]
Il protocollo RaSuVa (Rapid Superficial Vein Assessment) descrive un approccio sistematico allo studio delle vene superficiali del neonato, dal piede alla testa (Figura 1), finalizzato alla scelta della vena più appropriata per il posizionamento di un ago cannula o di un catetere epicutaneo-cavale.
Le vene superficiali sono esaminate in modo sistematico, mediante visualizzazione diretta e/o tecnologia NIR (Near-Infra-Red technology) mediante l’osservazione bilaterale di sette regioni del corpo, nel seguente ordine:
- Malleolo mediale
- Malleolo laterale
- Fossa retro-poplitea
- Dorso del polso e della mano
- Fossa antecubitale
- Superficie anteriore del cuoio capelluto
- Superficie posteriore del cuoio capelluto
2 Tip navigation [4]
La tip navigation è estremamente importante quando si posizionano cateteri che devono percorrere lunghe traiettorie all’interno del vaso come nel caso di cateteri epicutaneo-cavali (ECC) e cateteri venosi ombelicali (UVC). Gli unici due metodi utilizzabili in questa fase sono la fluoroscopia e gli ultrasuoni; tuttavia, la fluoroscopia non è praticabile all’interno delle terapie intensive neonatali per diversi motivi:
- Tecnica non sicura: sottopone il neonato a radiazioni ionizzanti; i cateteri neonatali non sono adatti alle infusioni di mezzo di contrasto qualora necessario
- Tecnica non accurata: consente la visualizzazione diretta del solo filo guida o del catetere mentre le strutture circostanti devono essere identificate mediante punti di riferimento anatomici
- Tecnica eseguibile esclusivamente in ambiente dedicato (sala operatoria o sala di radiologia)
- Tecnica costosa
Alla luce di tali problematiche, le linee guida suggeriscono l’utilizzo dell’ecografia che, al contrario, presenta i seguenti vantaggi:
- Tecnica accurata: la visualizzazione di tutti i vasi è particolarmente facile nei neonati.
- Tecnica real-time: viene eseguita durante la procedura
- Tecnica versatile: può essere utilizzata su qualsiasi tipo di dispositivo vascolare utilizzato nella TIN
- Tecnica non invasiva.
2.1 Cateteri ombelicali venosi (CVO)
I cateteri ombelicali venosi vengono inseriti nell’addome attraverso la vena ombelicale e raggiungono la vena cava inferiore passando per la vena porta sinistra, il dotto venoso e la vena epatica destra o media.
In questi dispositivi la tip navigation è estremamente importante, in quanto la causa principale dell’insorgenza di complicanze è il malposizionamento degli stessi [5].
La progressione del catetere è monitorata sotto visualizzazione diretta ecografica, posizionando la sonda nell’area epigastrica tra il cordone ombelicale e il processo xifoideo.
Mediante l’uso di piccole sonde settoriali (7-8 MHz) è possibile seguire la progressione del catetere all’interno del fegato, fino al raggiungimento della giunzione tra vena cava inferiore e atrio destro.
Esercitando una piccola pressione con la sonda è inoltre possibile orientare il catetere verso la giusta direzione, evitando potenziali deviazioni all’interno del fegato stesso.
2.2 Cateteri epicutaneo cavali
La progressione dei cateteri inseriti in vene degli arti superiori o dello scalpo è eseguita mediante sonde micro-lineari (10-14 MHz), posizionate nella regione sopra-clavicolare.
Le stesse sonde sono adatte anche per la visualizzazione di ECC inseriti attraverso le vene degli arti inferiori che raggiungono la giunzione tra vena cava inferiore e atrio destro, passando per la vena femorale e la vena iliaca.
2.3 Cateteri centrali ad inserzione centrale (CICC)
L’inserimento di un CICC prevede l’utilizzo dell’ecografia già nella fase di venipuntura al fine di visualizzare la posizione dell’ago, del filo guida e del micro-introduttore.
Durante il posizionamento del catetere, questo viene osservato ecograficamente nel suo percorso nella vena brachiocefalica e nella vena cava superiore mediante l’utilizzo di una sonda micro-lineare (10-14 MHz).
2.4 Cateteri centrali ad inserzione femorale (FICC)
Nel caso di FICC, la fase di tip navigation prevede due fasi:
- visualizzazione dell’ago, del filo guida e dell’introduttore durante la venipuntura, mediante l’utilizzo di una sonda micro-lineare (10-14 MHz)
- visualizzazione del catetere all’interno della vena femorale e della vena iliaca mediante una piccola sonda settoriale (7-8 MHz)
3 Tip location [4]
La fase di tip location, per verificare il corretto posizionamento della punta del catetere centrale, è obbligatoria per qualsiasi tipo di accesso venoso centrale, al fine di assicurare il corretto funzionamento del dispositivo con la minima insorgenza di complicanze.
Secondo la letteratura la posizione ottimale della punta del CVC è la giunzione atrio cavale per cateteri CICC ed ECC e la giunzione tra la vena cava inferiore e l’atrio destro per gli ombelicali e i FICC.
Le linee guide raccomandano di eseguire la verifica del corretto posizionamento della punta durante la procedura di impianto, in modo da evitare la necessità di successivi riposizionamenti che aumenterebbero il rischio di insorgenza di complicanze.
Il controllo post procedurale, eseguito tramite radiografia toracica, è tuttavia ancora il più diffuso nel mondo degli accessi vascolari dei neonati pur presentando diversi svantaggi.
Svantaggi della verifica radiografica
- Tecnica poco accurata: la posizione della punta del catetere viene valutata mediante l’uso di punti di riferimento anatomici, non essendo possibile osservare le vene in modo diretto.
- Tecnica post-procedurale: può essere utilizzata solo per la tip location e non per la tip navigation, questo aumenta le probabilità che sia necessario un riposizionamento.
- Sottopone il neonato a radiazioni ionizzanti che possono provocare danni permanenti.
Inoltre, il ridottissimo diametro dei cateteri ECC, 1 o 2 Fr, rende difficile la loro visualizzazione con le immagini radiografiche. Una delle opzioni adottate per sopperire a questo problema è l’impiego di un mezzo di contrasto radiopaco contenente iodio per migliorare la visualizzazione della punta. Questa procedura è sconsigliata in quanto la densità del fluido aumenta il rischio di occlusione e in alcuni studi è stata documentata una disfunzione tiroidea, in particolare nei neonati prematuri.
Conseguentemente, l’ecografia si presenta come una valida alternativa anche nella fase di localizzazione della punta del catetere.
3.1 Cateteri ombelicali venosi
Attraverso l’utilizzo di una piccola sonda settoriale (7-8 MHz) posizionata in modo da avere una visualizzazione sub-costale longitudinale (Figura 1), la punta viene seguita fino al raggiungimento della giunzione atrio cavale. A questo punto, un lavaggio con soluzione salina (0.5-1 ml) consente la sua visualizzazione.
3.2 Cateteri epicutaneo cavali
La tip location nel caso dei cateteri ECC viene eseguita mediante piccole sonde settoriali (7-8 MHz) con due metodi diversi a seconda che il catetere sia inserito nelle vene degli arti superiori (o dello scalpo) o nelle vene degli arti inferiori.
Nel primo caso possono essere utilizzate tre diverse finestre di visualizzazione:
- Proiezione sub-costale longitudinale o bicavale (Figura 2),
- Proiezione apicale a quattro camere (Figura 3),
- Proiezione parasternale in asse lungo (Figura 4).
Una volta raggiunta la giunzione atrio cavale un lavaggio con soluzione salina (0.5-1 ml) consente la visualizzazione della punta. Tale procedimento è valido anche per la tip location dei CICC.
Nel secondo caso si utilizza una vista subcostale longitudinale (Figura 5) che consente la visualizzazione della vena cava inferiore e dell’atrio destro.
Una volta raggiunta la giunzione tra vena cava inferiore e atrio destro, un lavaggio con soluzione salina (0.5-1 ml) consente la visualizzazione della punta. Tale procedimento è valido anche per la tip location dei FICC.
Nonostante l’efficacia dell’utilizzo dell’ecografia nelle fasi di tip navigation e tip location sia oramai comprovata, la maggior parte dei neonatologi preferisce ancora l’utilizzo di tecniche radiografiche.
Questo è giustificato dal fatto che l’uso degli ultrasuoni se da un lato è logisticamente più agevole, dall’altro richiede una fase di training degli operatori più lenta che deve prevedere almeno la conoscenza base dei protocolli RaSuVa, RaCeVA, RaPeVA e RaFeVA; l’analisi di diversi casi clinici e il training pratico sotto la supervisione di neonatologi esperti.
PRODOTTI CORRELATI
Bibliografia:
[1] Raccomandazioni GAVeCeLT 2021 per l’indicazione, l’impianto e la gestione dei dispositivi per accesso venoso.
[2] Capasso A, Mastroianni R, Passariello A, et al. The intracavitary electrocardiography method for positioning the tip of epicutaneous cava catheter in neonates: Pilot study. The Journal of Vascular Access. 2018
[3] D’Andrea, V., Prontera, G., Pezza, L., Barone, G., Vento, G., & Pittiruti, M. (2022). Rapid Superficial Vein Assessment (RaSuVA): A pre-procedural systematic evaluation of superficial veins to optimize venous catheterization in neonates. The Journal of Vascular Access.
[4] Barone G, Pittiruti M, Biasucci DG, Elisei D, Iacobone E, La Greca A, Zito Marinosci G, D’Andrea V. Neo-ECHOTIP: a structured protocol for ultrasound-based tip navigation and tip location during placement of central venous access devices in neonates. J Vasc Access 2021b Apr 5
[5] Simanovsky, N., Ofek-Shlomai, N., Rozovsky, K., Ergaz-Shaltiel, Z., Hiller, N., & Bar-Oz, B. (2011). Umbilical venous catheter position: evaluation by ultrasound. European radiology, 21(9), 1882-1886.
[6] . Ahmet, A., Lawson, M., Babyn, P., Tricco, C., (2009). Hypothyroidism in neonates post-iodinated contrast media: a systematic review. Acta Paediatrica.
