Le indicazioni dei CVC a breve termine nei pazienti pediatrici

Per la somministrazione in emergenza e in sicurezza di fluidi o farmaci iperosmolari, con ph estremi, vescicanti e potenzialmente lesivi per l’endotelio, come i vasopressori e i chemioterapici, o per il monitoraggio della PVC del paziente e/o per effettuare prelievi del sangue frequenti, la pratica clinica richiede l’utilizzo di Cateteri Venosi Centrali (CVC).

I CVC sono cateteri di materiale biocompatibile, spesso in poliuretano, inseriti in vasi venosi di grosso calibro in modo che la punta sia posizionata in prossimità della giunzione cavo-atriale. Tale indicazione è di fondamentale importanza in quanto consente di ridurre i rischi di complicanze associate al mal posizionamento del catetere, tra cui trombosi, occlusioni, aritmie e tamponamento cardiaco [1].

Esistono diverse tipologie di CVC, la scelta tra esse dipende da fattori clinici e terapeutici quali l’età e la costituzione fisica del paziente, la patologia da trattare e la tipologia di trattamento previsto.

La scelta del dispositivo ottimale per accesso vascolare è sempre un processo complesso e altamente variabile, soprattutto nei pazienti pediatrici, per i quali, spesso la scelta è influenzata dall’esperienza pregressa e dalla cultura del personale sanitario dedicato agli impianti vascolari.

Questo articolo focalizzerà l’attenzione sull’utilizzo dei CVC a breve termine prendendo in particolare considerazione i pazienti pediatrici con lo scopo di riassumere le principali indicazioni, raccomandazioni e suggerimenti tratti dalle evidenze scientifiche. Saranno intesi pediatrici i pazienti con età compresa tra 1 e 18 anni, come suggerito dal protocollo miniMAGIC [2], sviluppato per ovviare all’inesistenza di un processo standardizzato, basato sull’ evidenza, per la selezione in pediatria del dispositivo più appropriato.

COSA SONO I CVC A BREVE TERMINE?

I CVC a breve termine sono cateteri ad inserzione centrale non tunnellizzati che vengono inseriti sotto guida ecografica nelle vene profonde dell’area sopra/infraclaveare. Tipicamente il sito di ingresso del catetere è rappresentato dalla vena giugulare interna, o la succlavia, l’ascellare o la femorale. Sono indicati per trattare le urgenze nei pazienti critici e vanno utilizzati solo in ambienti INTRAOSPEDALIERI, ad esempio in Terapia intensiva, Sala Operatoria, o nei reparti di Emergenza.

Generalmente il tempo di permanenza è inferiore a 7 giorni, ma i cateteri sono indicati fino a 4 settimane circa. 

COME SI IMPIANTANO?

È ormai consolidato che l’utilizzo degli ultrasuoni per l’impianto dei cateteri venosi centrali consente di ridurre il numero complessivo di tentativi di incannulamento riducendo il tasso di complicanze associate.[3]

Si ritiene che la guida ecografica sia vantaggiosa perché consente la visualizzazione dell’ingresso dell’ago nella vena e del rapporto con le strutture circostanti.

Dopo aver inserito l’ago nel vaso, il CVC viene impiantato con la tecnica Seldinger diretta che prevede l’utilizzo di un filo guida per far scorrere il catetere all’interno del lume del vaso. Il catetere avanzerà finché la sua punta raggiungerà la giunzione atrio-cavale.

Le fasi della tecnica Seldinger sono riportate nell’immagine seguente:

QUANDO SONO INDICATI I CVC A BREVE TERMINE NEL PAZIENTE PEDIATRICO?

Quando si prende in considerazione la popolazione pediatrica bisogna ricordarsi dell’eterogeneità di tale classe di pazienti che dispongono di strutture venose altamente variabili con l’avanzare dell’età. Ciò nonostante, nel protocollo miniMAGIC, le indicazioni sono risultate coincidenti per i pazienti che rientrano nella fascia di età 1-18 anni.

Come si può notare nella figura seguente, il protocollo suggerisce come scelta più APPROPRIATA l’utilizzo dei CVC a breve termine non tunnellizzati (NTCVAD in figura) quando si trattano pazienti OSPEDALIZZATI per terapie con infusioni non compatibili per via periferica e con durata della terapia inferiore ai 14 giorni.

Invece, per quanto riguarda i prelievi di sangue frequenti, il protocollo definisce come “INCERTA” l’appropriatezza dei CVC non tunnellizzati dopo l’ottavo giorno e fino al trentesimo giorno di utilizzo del catetere. [2].

Figura 1: miniMAGIC Recommendations for appropriate device selection for hospitalized infants. (NTCVAD, nontunneled central venous access device; TcCVAD, tunneled, cuffed central venous access device; TIVD, totally implanted venous device).

Per i pazienti pediatrici CRITICI la scelta del dispositivo per accesso venoso dipende dalla gravità della malattia e dalla condizione di stabilità o instabilità del paziente:

• Per i pazienti pediatrici CRITICI STABILI, i CVC a breve termine risultano APPROPRIATI per un massimo di 14 giorni consentendo di effettuare terapia con farmaci non compatibili per via periferica, e per monitorare l’emodinamica del paziente, misurando ad esempio la PVC.  Se invece non si effettua il monitoraggio emodinamico, per questa tipologia di pazienti possono essere utilizzati in alternativa anche i PICC (Cateteri Venosi Centrali Periferici).

Ci sono però particolari situazioni in cui l’alternativa di utilizzo dei PICC non può essere presa in considerazione. Ad esempio, nei pazienti con piccolo calibro delle vene profonde del braccio; insufficienza renale cronica; accesso venoso centrale d’emergenza; necessità di emodialisi; problemi bilaterali dell’arto superiore. [8]

• Per i pazienti pediatrici CRITICI INSTABILI invece, i dispositivi PIÙ APPROPRIATI risultano essere i CVC a breve termine NON Tunnellizzati.

Figura 2 miniMAGIC Recommendations for pediatric patients who are critically ill. A, stable, critically ill patient. B, unstable, critically ill patient.

QUALI SONO LE COMPLICANZE ASSOCIATE AI CVC?

Sebbene questi presidi offrano numerosi vantaggi nella gestione delle cure salvavita dei pazienti, il loro posizionamento e gestione è associato a rischi di complicanze che aumentano la morbilità, la mortalità dei pazienti e i costi ospedalieri.

Le principali complicanze associate ai CVC sono classificate in:

• Immediate/precoci quando si verificano all’atto dell’inserimento del catetere o subito dopo l’impianto;
• Tardive quando si manifestano nei giorni successivi all’inserimento, durante l’utilizzo e possono essere di tipo meccanico o infettivo.

La maggioranza delle complicanze rimane di tipo infettivo. Infatti, circa il 10% delle infezioni totali che si verificano negli Ospedali Italiani sono correlate a CVC. Essendo i CVC a breve termine cateteri NON TUNNELLIZZATI, rispetto a quelli tunnellizzati, presentano un maggior rischio infettivo dovuto soprattutto alle manipolazioni dirette vicino alsunto di inserzione. Tuttavia, le infezioni legate ai CVC variano a seconda delle caratteristiche chimico fisiche dei dispositivi, del loro tempo di permanenza, del loro sito di inserzione, e dalla loro gestione.

L’ incidenza delle CLABSI (Central Line Associated Blood Stream Infection) associate ai CVC è molto simile per pazienti adulti e pediatrici, ma per questi ultimi, non ci sono sufficienti evidenze scientifiche che dimostrano che la scelta di incannulare la vena succlavia sia preferibile alla giugulare interna e alla femorale per ridurre l’incidenze di CLABSI, cosa che invece è suggerita dalle evidenze scientifiche per i pazienti adulti. [4]

Data l’alta incidenza della colonizzazione batterica dei cateteri, nell’ultimo decennio sono stati creati dei nuovi presidi realizzati utilizzando trattamenti con sostanze antibatteriche e antimicrobiche. Alcuni di essi basano la loro efficacia sull’utilizzo di ioni di Argento che, rispetto ad altri metalli pesanti con proprietà antimicrobiche, sono i meno tossici per l’uomo.[5]

Gli ioni di Argento, durante la fabbricazione, sono dispersi intrinsecamente in tutta la massa del catetere e vengono rilasciati continuativamente, sia sul versante intraluminale che sul versante extraluminale, per sostituzione con gli elettroliti presenti nel sangue e fluidi corporei. In questo modo vanno ad inibire la crescita e la riproduzione dei batteri gram+, gram- e funghi.

Un’altra strategia per realizzare cateteri medicati con effetto antimicrobico, è quella di impregnare il catetere con due sostanze attive: la Rifampicina (antibiotico) che blocca la trascrizione del DNA in RNA, quindi, inibisce la sintesi di RNA; e il Miconazolo (antifungino con effetto antimicrobico)che danneggia la membrana cellulare e inibisce la degradazione del perossido. La sovrapposizione dello spettro di attività delle due sostanze realizza un effetto antimicrobico combinato.

QUALI SONO LE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI DELLE LINEE GUIDA?

L’incidenza delle complicanze correlate all’utilizzo dei CVC spesso è dovuta al mancato rispetto da parte degli operatori sanitari delle raccomandazioni fornite dalle linee guida per la corretta gestione ed inserimento dei cateteri venosi centrali.

In accordo con le linee guida internazionali [2][6][7][9] le principali raccomandazioni che seguono riguardano la modalità di impianto, la selezione del sito di impianto, la scelta del diametro e del numero dei lumi del catetere in ambito pediatrico.

1. Eseguire l’impianto con tecnica eco-guidata nei pazienti adulti e pediatrici per l’identificazione, la valutazione e l’incannulamento della vena, qualsiasi sia il sito di ingresso, al fine di: ridurre i rischi di fallimento dell’incannulamento; incorrere in una puntura arteriosa, ematoma, pneumotorace ed emotorace.
2. Utilizzare le precauzioni di barriera di massima sterilità che includono: cuffia, mascherina, camice e guanti sterili, coprisonda sterile, ciotole per disinfettante, garze sterili, telino sterile, antisepsi cutanea e allestimento di ampio campo sterile.
3. Utilizzare un approccio rischio/beneficio per la selezione del sito di ingresso in base alla fisiologia del paziente, all’anamnesi vascolare e alle esigenze di infusione.
   La scelta del sito di posizionamento del CVC deve essere fatta con l’obiettivo di ridurre le complicanze infettive e/o meccaniche. Ad esempio, la vena giugulare offre il vantaggio di essere facilmente reperibile e accessibile, e presenta bassi rischi di complicanze da pneumotorace ma, di contro, il catetere che viene fissato al collo può essere soggetto a spostamenti verso il basso dovuti alla gravità. La vena succlavia invece, consente un fissaggio piatto più stabile del catetere riducendo le complicanze meccaniche ma aumentando i rischi di pneumotorace. Per quanto riguarda la vena femorale, a differenza dei pazienti adulti in cui è associata al maggior numero di infezioni CLABSI, nel paziente pediatrico i vasi femorali risultano correlati al minor numero di complicanze infettive e meccaniche. [7] Questo può essere attribuito a diverse ragioni: in primo luogo, gli inguini dei bambini non sono intertriginosi come quelli degli adulti, mentre il collo dei bambini lo è molto; in secondo luogo, il collo e la parte superiore del corpo vengono manipolati con maggiore frequenza rispetto all’inguine e la maggiore manipolazione aumenta le complicazioni, infettive o meccaniche.
4. Selezionare il giusto diametro del catetere in modo che sia rispettato il rapporto diametro catetere – diametro vena. Sebbene il rischio di trombosi sia generalmente considerato inferiore nei pazienti pediatrici rispetto agli adulti, per i CVC non tunnellizzati è raccomandato mantenere un rapporto diametro catetere-vena < 40% [2] per evitare che il catetere solleciti costantemente le pareti del vaso incannulato provocando danni endoteliali e trombosi. Tipicamente nei pazienti pediatrici i cateteri utilizzati hanno diametri compresi tra 3 e 5.5 Fr.
5. Ridurre al minimo il numero dei lumi necessari per la gestione della terapia, dedicando un lume esclusivamente alla NPT e verificando sempre la compatibilità tra farmaci somministrati nello stesso lume. Per cateteri multilume, è raccomandato di utilizzare il lume distale per le somministrazioni di fluidi come i colloidi, per la misurazione della PVC, per le trasfusioni di sangue e per le infusioni singole ad alto flusso e densità; il lume mediale va riservato alla nutrizione parenterale. Il lume prossimale va dedicato ai prelievi o alla somministrazione di ammine o alla sedo analgesia.

L’impiego dei CVC a breve termine per il trattamento dei pazienti pediatrici rappresenta una valida soluzione, soprattutto nei pazienti critici INSTABILI che necessitano di infusioni di fluidi e farmaci in emergenza e monitoraggio della PVC, oltre a prelievi del sangue frequenti. L’impianto e la gestione di questi cateteri richiede particolare attenzione del personale sanitario a cui è suggerito di prendere atto delle strategie multiple individuate dalle linee guida internazionali e nazionali, al fine di evitare il verificarsi delle complicanze elencate in precedenza.

BIBLIOGRAFIA

[1] Roldan CJ, Paniagua L. Central Venous Catheter Intravascular Malpositioning: Causes, Prevention, Diagnosis, and Correction. West J Emerg Med. 2015 Sep;16(5):658-64. doi: 10.5811/westjem.2015.7.26248. Epub 2015 Oct 20. PMID: 26587087; PMCID: PMC4644031.
[2] The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters in Pediatrics: miniMAGIC – Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/miniMAGIC-recommendations-for-pediatric-patients-with-non-PN-related-long-term-VAD_fig3_341828776 [accessed 22 Jun, 2023]
[3] Bruzoni M, Slater BJ, Wall J, St Peter SD, Dutta S. A prospective randomized trial of ultrasound- vs landmark-guided central venous access in the pediatric population. J Am Coll Surg. 2013;216(5):939-943.
[4] Derderian SC, Good R, Vuille-Dit-Bille RN, Carpenter T, Bensard DD. Central venous lines in critically ill children: thrombosis but not infection is site dependent. J Pediatr Surg. 2019;54(9):1740-1743. doi:10.1016/j.jpedsurg.2018.10.109
[5] Barbara Garofoli,Gerardina De Nisco-Master Universitario ‘Nursing dell’accesso venoso’, UCSC – Roma
[6] Gorski, Lisa A. et al. Infusion Therapy Standards of Practice, 8th Edition. Journal of Infusion Nursing 44(1S):p S1-S224, January/February 2021. | DOI: 10.1097/NAN.0000000000000396
[7] Duesing LA, Fawley JA, Wagner AJ. Central venous access in the pediatric population with emphasis on complications and prevention strategies. Nutr Clin Pract. 2016;31(4):490-501. doi:10.1177/0884533616640454
[8] Vascular access in neonates and children / Daniele G. Biasucci, Nicola Massimo Disma, Mauro Pittiruti, editors
[9] Brescia F, Pittiruti M, Ostroff M, Spencer TR, Dawson RB. The SIC protocol: A seven-step strategy to minimize complications potentially related to the insertion of centrally inserted central catheters. The Journal of Vascular Access. 2023;24(2):185-190. doi:10.1177/11297298211036002