I neonati ricoverati nelle unità di terapia intensiva sono sottoposti a continue manipolazioni e procedure invasive. Uno dei principali obiettivi dell’assistenza neonatale è quello di ridurre al minimo l’uso di tecniche aggressive, per migliorare la cura e prevenire le complicazioni.
Nonostante i rischi connessi, ci sono alcune procedure invasive che sono di vitale importanza in questi reparti. L’accesso vascolare è certamente una di queste. Molti pazienti che hanno subito un intervento chirurgico o sono gravemente malati hanno bisogno di questi dispositivi per la loro sopravvivenza. L’uso di terapie intravascolari è impiegato sempre più frequentemente durante il trattamento dei neonati.
DIFFICOLTÀ NELLA CATETERIZZAZIONE VENOSA CENTRALE NEI NEONATI
Alcuni neonati possono presentare difficoltà quando si tratta di incannulare un vaso, il che rende alcuni metodi di inserzione “tradizionali” una vera sfida nell’accedere alle vene e nel proteggere il loro patrimonio venoso. Diventa quindi fondamentale cercare alternative a queste tecniche che permettano la corretta conservazione del patrimonio vascolare, essenziale per la vita futura del neonato.
A causa delle piccole dimensioni dei vasi neonatali, la puntura precisa e l’inserimento delicato del catetere sono due passi critici nel metodo di posizionamento del dispositivo vascolare. Per questo motivo, possiamo affermare che la cateterizzazione venosa centrale nei neonati può essere una tecnica impegnativa anche per i medici esperti se non usano una tecnica di incannulazione adeguata.
Per i cateteri epicutaneo-cavali da alcuni decenni si utilizza una tecnica che prevede l’inserimento del catetere all’interno dell’ago introduttore (catheter through the needle). Anche se si tratta di una procedura semplice e ben nota agli operatori sanitari, in alcuni pazienti neonatali questa tecnica non è facile da applicare e spesso richiede diversi tentativi prima di ottenere il successo.
Date le piccole dimensioni dei vasi menzionati sopra, qualsiasi errore nella puntura può generare complicanze. La comparsa di ematomi, per esempio, può ostacolare le possibilità di un secondo tentativo di puntura. Inoltre, possono verificarsi complicazioni meccaniche, come l’ostruzione o la malposizione del catetere, che sono strettamente correlate al numero di tentativi ripetuti durante la procedura di inserimento.
Il rischio di complicazioni meccaniche aumenta con ogni ulteriore tentativo di incannulamento di dispositivi centrali nei pazienti neonatali e pediatrici. Pertanto, il successo al primo tentativo è una priorità in questi piccoli pazienti.
NUOVI METODI DI POSIZIONAMENTO: LA TECNICA DI SELDINGER MODIFICATA
I progressi tecnologici hanno permesso l’evoluzione di questa tecnica. Nel 1989, Goodwin ha introdotto il Metodo Seldinger Modificato (MST) o Tecnica Microseldinger (micropuntura) nell’inserimento di cateteri venosi centrali inseriti perifericamente. Anche se questa tecnologia alternativa è relativamente nuova in UTIN – è stata usata più frequentemente negli adulti – ci sono numerosi studi che evidenziano i suoi vantaggi rispetto ad altri metodi nella popolazione neonatale ad alto rischio (neonati pretermine < 1000 g o < 28 settimane di gestazione).
- Procedura meno invasiva con meno complicazioni associate
- Permette l’uso di introduttori più piccoli
- Tasso di successo più elevato, consentendo una puntura più precisa e un inserimento più facile del filo guida
- Meno tentativi di puntura – minimizza il rischio di perdita di integrità del patrimonio venoso
- Tempo totale della procedura simile alla tecnica Seldinger diretta, nonostante uno step aggiuntivo.
In passato l’utilizzo diffuso di questo metodo in neonatologia non è stato raggiunto a causa della mancanza di dispositivi e componenti adatti alle dimensioni dei pazienti, soprattutto quelli con età gestazionale o peso molto basso. Tuttavia, i recenti sviluppi nel campo della neonatologia hanno permesso di trovare sistemi adatti per eseguire la tecnica MST anche nei pazienti più vulnerabili.
COME ESEGUIRE LA TECNICA MICROSELDINGER O SELDINGER MODIFICATA?
La tecnica Seldinger modificata consiste nell’uso di un introduttore che servirà da via per instradare correttamente il catetere nella vena punta. Questo introduttore ha al suo interno un dilatatore che, una volta rimosso, permetterà l’inserimento del catetere.
Questo metodo di inserimento ha dei vantaggi nel posizionamento dei cateteri sia nei neonati che nei prematuri di basso peso alla nascita. Il suo uso è preferibilmente indicato quando si verifica una delle seguenti circostanze:
- Vasi sanguigni molto piccoli o in cattive condizioni
- Vene difficili da visualizzare
- Alto rischio di collasso venoso
L’uso di questa tecnica richiede l’introduzione di un passo aggiuntivo al metodo Seldinger. È importante che gli operatori che adottano questa tecnica possiedano una formazione adeguata e abbiano familiarità con i protocolli per l’esecuzione della micropuntura.
Si inizia con la puntura dell’ago con un angolo di 15-30° fino a quando si osserva il ritorno ematico. Si inserisce la guida in nitinol e, tenendola in posizione, si ritira l’ago. Il dilatatore e l’introduttore vengono fatti avanzare lungo la guida in nitinol fino a quando non oltrepassano la cute. L’introduttore viene inserito fino a quando non si trova all’interno del vaso e il dilatatore con la guida in nitinol vengono poi rimossi. A questo punto, il catetere viene inserito con l’aiuto delle pinze, passando attraverso l’introduttore, fino a quando non si trova nella giusta posizione. Infine, l’introduttore viene rimosso e il catetere viene collocato nella posizione ideale.
Nella seguente infografica, la procedura è descritta passo dopo passo.
In conclusione, gli studi attualmente disponibili in neonatologia sull’uso della tecnica di Seldinger modificata rispetto alla tecnica tradizionale garantiscono che l’applicazione della micropuntura è più vantaggiosa nella popolazione neonatale. La sua applicazione porta ad un maggior tasso di successo nell’incannulamento e una riduzione delle punture multiple non necessarie. Per questo motivo, si raccomanda che i professionisti siano formati all’uso di questa tecnica per migliorare le cure dei neonati.
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Bibliografia
1) Jack JC Gibb, Rachael MacLeod, Liam Mahoney and Ziju Elanjikal Modified Seldinger technique for neonatal epicutaneo-caval catheter insertion: A nonrandomised retrospective study. The journal of Vascular Access 2021 Nov 11 https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/11297298211054637?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed
2) Rachael MacLeod, Jack Gibb, Rachael MacLeod, Liam Mahoney, Ziju Elanjikal: 55 Modified seldinger technique for neonatal peripherally inserted central catheter placemen RCPCH Conference Singapore 6th–7th March 2021https://bmjpaedsopen.bmj.com/content/5/Suppl_1/A17.2
