Gestione dei sistemi totalmente impiantabili 

I sistemi totalmente impiantabili sono dispositivi largamente utilizzati presso le oncologie, per le caratteristiche di buona compliance del paziente, buon risultato estetico, comodità di gestione, miglioramento della vita sociale, lunga durata, basso rischio infettivo e basso rischio di stravasi. 

La sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla Salute ed è perseguita nell’interesse dell’individuo e della collettività. Questa sicurezza delle cure si realizza mediante l’insieme di tutte le attività finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie e mediante l’utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche ed organizzative.  

La tipologia dei trattamenti a cui sono sottoposti i pazienti oncologici, che necessitano accessi venosi ripetuti e a lungo termine, rende questi pazienti la categoria di principale applicazione dei sistemi totalmente impiantabili, come Port e PICC-Port. Tali sistemi appartengono alla classe generale di dispositivi per accesso vascolare (VAD), dove VAD è definito come un dispositivo in materiale biocompatibile (silicone, poliuretano, ecc.) che collega il circolo ematico del paziente con l’ambiente esterno. 

I sistemi totalmente impiantabili possono essere associati ad alcune complicanze, la maggior parte delle quali può essere efficacemente prevenuta con adeguate procedure di inserimento e gestione. Una corretta gestione del port è fondamentale per prevenire, rilevare e trattare le complicanze tardive [11], che si dividono in complicanze infettive, come infezione batteriemica associata al sistema venoso e infezione della tasca, e complicanze meccaniche, come stravaso da errato posizionamento o dislocazione dell’ago di Huber ed occlusione del lume [13].  

Di seguito si trovano tutte le corrette procedure di gestione di un sistema totalmente impiantabile. 

ACCESSO AL PORT

• Anestesia topica (emla®, Ralidan®) 20’-30’ prima
• Preparazione del piano di lavoro
• Lavaggio antisettico delle mani
• Indossare guanti sterili
• Allestire campo sterile
• Antisepsi cutanea
• Inserimento dell’ago di Huber
• Stabilizzazione dell’ago di huber, medicazione

INSERIMENTO CORRETTO dell’AGO DI HUBER

• Riempire l’ago di Huber con SF (soluzione fisiologica) sterile
• Localizzare la camera del catetere e tenerla ferma con tre dita
• Inserire l’ago di Huber verticalmente fino a toccare il fondo della camera
• Verifica del funzionamento (flush)

MANTENIMENTO

Devo sempre effettuare un prelievo ematico prima di iniziare la terapia?

• Non effettuare aspirazioni di routine. È preferibile evitare o ridurre il passaggio di sangue nel reservoir, perché ogni minimo residuo di micro-coaguli può favorire la formazione di coaguli più grandi con occlusione del sistema o costituire una base per la proliferazione di micro-organismi. 
• Effettuare un prelievo ematico soltanto se si rende necessario effettuare un esame colturale o ematochimico (dopo lavaggio con soluzione fisiologica), verificare il funzionamento, o prima di un’infusione di farmaci vescicanti  

Quando sostituire la medicazione ed il needle free connector? 

• Le medicazioni e il needlefree connector devono essere sostituiti secondo le linee guida come qualunque altro accesso venoso centrale (NB. sito inserimento ago visibile!)

Quando sostituire l’ago di Huber?  

• L’ago di Huber può rimanere in sede per 7 giorni consecutivi, ma è raccomandabile sempre valutare le condizioni del malato (aumentato rischio infettivo, aumentato rischio di sanguinamento, durata prevista della terapia in corso, sensibilità al dolore)

Flushing e Lock del sistema 

INDICAZIONI AL FLUSHING

• Alla apertura/attivazione del sistema (una siringa da10ml)
• Tra un tipo di infusione e un’altra (una siringa da10ml)
• Dopo un prelievo (due siringhe da 10 ml)
• Dopo la infusione di materiale ad alta viscosità: emoderivati, m.d.c. (due siringhe da 10 ml)
• Alla chiusura del sistema, prima del LOCK (una siringa da10ml)
• Tecnica push-pause

CARATTERISTICHE DEL LOCK

• Deve sempre essere preceduto dal FLUSH
• Deve essere effettuato infondendo un volume pari al doppio dello spazio morto del sistema 
  • Mantenendo posizionato l’ago di Huber: ‘clampa mentre infondi’ 
  • Rimuovendo l’ago di Huber: ‘rimuovi mentre infondi’ (due operatori) 
  • Utilizzando aghi di Huber a pressione positiva automatica 

Con una mano spingere il pistone verso il basso per metterlo in contatto con la cute e poi sollevare l’estrattore fino a quando non si percepisce un CLIC, che corrisponde alla messa in sicurezza dell’ago. Contemporaneamente con l’altra mano infondere l’ultimo cc di soluzione salina (lasciata appositamente dopo l’ultimo lavaggio). Questo meccanismo elimina ogni rischio di puntura accidentale e permette di eseguire agevolmente un lavaggio a pressione positiva durante l’estrazione, minimizzando il rischio di occlusione della camera.

RIMOZIONE AGO DI HUBER A PRESSIONE POSITIVA

La rimozione dell’ago di Huber deve essere effettuata dopo il lavaggio della camera impiantabile, effettuato con soluzione fisiologica come sopra descritto, e mantenendo in pressione lo stantuffo della siringa in modo da creare un flush positivo verso l’esterno della punta del catetere a prevenzione dell’occlusione del port.

Obiettivi del generare una pressione positiva:

• Previene il reflusso ematico
• Previene l’ostruzione del PORT (complicanza incid. 28%)
• Evita l’infusione di Eparina
• Riduce l’utilizzo di fibrinolitici (urokinase)

TIMING FLUSH & LOCK

• Catetere > 6Fr: 1 volta ogni 4 settimane
• Catetere < 5Fr :  1 volta ogni 2 settimane (valutare secondo necessità)

In conclusione, per un’ottimale prevenzione delle complicanze è fondamentale adottare tutte le misure necessarie a garantire la migliore gestione possibile del dispositivo. È quindi fondamentale una formazione appropriata di tutti gli operatori che andranno ad utilizzare il dispositivo, come personale medico, infermieristico e tecnico, e l’adozione di una serie sistematica di raccomandazioni (bundle procedurale) per la gestione di tali dispositivi, atte proprio a minimizzare il rischio di complicanze meccaniche, trombotiche e infettive e a massimizzare il benessere del paziente durante il suo trattamento.