Da diversi anni le linee guida internazionali raccomandano l’utilizzo dell’ecografia durante il posizionamento di un accesso vascolare.
L’utilizzo di una tecnica ecoguidata riduce infatti significativamente l’insorgere di trombosi catetere-correlate la cui insorgenza dipende tipicamente da traumi endoteliali causati in fase di venipuntura o dall’inadeguatezza del calibro del dispositivo impiantato [1].
1 Principi di ecografia
L’ultrasonologia è una tecnica diagnostica basata sull’eco che viene prodotto da un fascio di ultrasuoni che attraversa un organo o un tessuto.
Gli ultrasuoni sono onde meccaniche che si propagano nei tessuti con velocità variabile in base alla densità e all’impedenza del tessuto stesso e l’immagine ecografica viene formata dal segnale eco-riflesso da strutture anatomiche con diversa impedenza acustica.
Composizione di un sistema ecografico:
- 1. Sonda o trasduttore che trasmette e riceve segnali
- 2. Sistema elettronico per la generazione dell’impulso, riceve l’eco di ritorno e converte il segnale ricevuto in digitale
- 3. Sistema di visualizzazione
Le immagini sul monitor sono diverse a seconda del tipo di sonda utilizzata. Le sonde lineari forniscono immagini rettangolari o quadrate. Le sonde settoriali, anulari e convex forniscono delle immagini triangolari, cioè, il campo di visualizzazione è stretto vicino alla sonda per poi allargarsi mentre ci si allontana da essa.
2 Ecografia nella venipuntura
L’utilizzo dell’ecografia durante la fase di venipuntura consente di ridurre il numero di tentativi di puntura con conseguente riduzione del danno dell’endotelio venoso che causerebbe una trombosi venosa centrale prossimale (nel sito di inserzione) [1].
2.1 Visualizzazione del vaso [2]
Posizionando la sonda in modo che il piano del fascio ultrasonoro sia perpendicolare all’asse della vena (Fig. 1A), si ottiene una sezione trasversale del vaso, che appare come una immagine anecogena circolare, collassabile sotto compressione (“asse corto” – Fig. 2A). L’immagine così ottenuta, più semplice da ottenere e mantenere anche per il principiante, garantisce una buona visione della vena e delle strutture circostanti, le quali possono essere osservate durante tutta la procedura.
Posizionando la sonda in modo che il piano del fascio ultrasonoro sia parallelo all’asse della vena (Fig. 1B) si ottiene una sezione longitudinale del vaso, che appare come una immagine anecogena tubulare (“asse lungo” – Fig. 2B). Questa scansione, più difficile da ottenere e mantenere, se associata alla puntura con ago “in plane” consente di osservare l’ago durante l’intero percorso attraverso i tessuti.
2.2 Visualizzazione dell’ago [2]
Se l’ago è posizionato perpendicolarmente al fascio ultrasonoro, è visualizzabile solo nel momento del passaggio attraverso il piano stesso come uno “spot” iperecogeno, equivalente alla sezione traversa della punta (“out of plane” – Fig. 3A);
Al contrario, se l’ago risulta essere parallelo al fascio ultrasonoro, è visualizzabile in tutta la sua lunghezza e in tutto il suo percorso nei tessuti (“in plane” – Fig. 3B).
Combinando la modalità di visualizzazione del vaso con la modalità di visualizzazione dell’ago otteniamo 4 tecniche di puntura eco-guidata:
- vena in asse corto + ago in plane;
- vena in asse corto + ago out of plane;
- vena in asse lungo + ago in plane;
- vena in asse lungo + ago out of plane.
Nella pratica clinica si utilizzano sostanzialmente le prime tre opzioni.
3 Ecografia per la valutazione dei vasi
Prima di procedere con l’impianto del dispositivo vascolare, le linee guida suggeriscono di eseguire un attento esame ecografico allo scopo di valutare tutte le vene del braccio (nel caso dei PICC: il protocollo RaPeVA), di tutte le vene della regione sopra/sottoclaveare (nel caso dei CICC: il protocollo RaCeVA), e/o delle vene della regione inguino-femorale (nel caso dei FICC: il protocollo RaFeVA). Ciò consente di selezionare la vena più adeguata in termine di calibro e di posizione, anche in relazione al sito di emergenza più desiderabile [1].
Durante la fase di valutazione ecografica dei vasi, l’operatore deve:
- escludere le anomalie venose, quali trombosi, stenosi, compressione esterna, variazioni anatomiche di dimensione e forma delle vene,
- scegliere una vena con un diametro adeguato a ridurre il rischio di trombosi catetere correlata
- ottenere una valutazione anatomica completa per la selezione ottimale del sito di puntura e del sito di uscita.
3.1 Protocollo RaPeVA (Rapid Peripheral Vein Assessment) [3]
Tale protocollo prevede la valutazione ecografica delle vene delle braccia e della regione cervico-toracica prima dell’inserimento di un PICC.
Esso si compone di diverse fasi che vengono eseguite in breve tempo e bilateralmente mediante l’uso di una sonda ecografica con una gamma di frequenza di 7-12 MHz, adatto per lo studio di tessuti non più profondi di 2-3 cm. Il trasduttore viene posizionato trasversalmente all’asse dell’arto e perpendicolare alla cute, per ottenere una visione panoramica ottimale delle vene in relazione alle altre strutture, in particolare arterie e nervi.
Le vene più adatte per i PICC sono spesso in ordine di preferenza:
- la vena basilica
- le vene brachiali
- la vena ascellare
Nei pazienti obesi, anche la vena cefalica nella regione laterale, può anche diventare un’opzione pratica poiché le altre vene potrebbero essere troppo profonde.
Le sette fasi del RaPeVA:
Fase 1: visualizzazione della vena cefalica nella fossa antecubitale.
Fase 2: scorrimento della sonda dal lato radiale al lato ulnare fino all’identificazione dell’arteria e delle vene brachiali e alla confluenza tra la vena antecubitale e la vena basilica.
Fase 3: identificazione della vena basilica lungo il solco bicipitale-omerale, facendo scorrere la sonda verso l’alto.
Fase 4: esame del fascio nervo-vascolare del braccio.
Fase 5: spostamento laterale sul muscolo bicipite, visualizzazione della vena cefalica.
Fase 6: esame rapido della vena ascellare nell’area intraclaveare.
Fase 7: visualizzazione della giugulare interna, della succlavia e della brachiocefalica nell’area sopraclavicolare.
3.2 Protocollo RaCeVA (Rapid Central Vein Assessment) [4]
Tale protocollo prevede la valutazione ecografica delle vene centrali prima dell’inserimento di un CICC.
Il RaCeVA utilizza una visualizzazione dei vasi sia in asse corto che in asse lungo; tuttavia, in alcune situazioni cliniche, la visualizzazione in asse obliquo può essere utile.
Le sette fasi del RaCeVA:
Fase 1: visualizzazione della vena giugulare interna (IJV) e dell’arteria carotide (CA) nella regione del collo medio.
Fase 2: visualizzazione dei vasi nella regione soprasternale; questa posizione consente di osservare l’arteria succlavia e prevenire eventuali punture accidentali della stessa in fase di venipuntura.
Fase 3: visualizzazione delle strutture del mediastino antero-superiore mediante la progressione della sonda parallelamente alla clavicola, fino all’incavo sternale. Durante il movimento l’operatore segue la giugulare mentre passa sopra l’arteria succlavia, si fonde con la vena succlavia e diventa la vena brachiocefalica, la quale a causa della sua posizione viene osservata in asse lungo. In tale posizione è inoltre possibile osservare la pleura mediastinica come una linea iperecogenica laterale e parallela alla vena.
Fase 4: visualizzazione in asse lungo della vena succlavia e valutazione dell’attività delle valvole in essa presenti. Tale posizione consente inoltre la visualizzazione dell’ultimo tratto della vena giugulare esterna che decorre superiormente e parallelamente alla vena succlavia andando a confluire nella vena brachiocefalica o nella vena succlavia stessa.
Fase 5: spostamento della sonda al di sotto del terzo laterale della clavicola e visualizzazione, in asse corto, di vena, arteria e nervo ascellare. In tale posizione è inoltre possibile osservare in asse lungo la vena cefalica.
Fase 6: visualizzazione della vena e dell’arteria ascellare in asse lungo. In questa posizione, le relazioni tra i vasi e le strutture circostanti sono maggiormente osservabili: è infatti possibile pungere la vena ascellare minimizzando il rischio di puntura accidentale della pleura.
Fase 7: osservazione bilaterale della sonda. Questo step dev’essere ripetuto anche in seguito alla procedura di impianto del CVC in modo da escludere un eventuale pneumotorace.
3.3 Protocollo RaFeVA (Rapid Femoral Vein Assessment) [5]
Tale protocollo prevede la valutazione ecografica delle vene dell’area inguinale e a metà coscia, prima dell’inserimento di un FICC.
Step 1: visualizzazione della vena e dell’arteria femorale in asse corto.
Step 2: visualizzazione della vena femorale e della vena iliaca esterna in asse lungo.
Step 3: visualizzazione di vena femorale, arteria femorale e vena safena in asse corto.
Step 4: visualizzazione dell’arteria femorale superficiale, dell’arteria femorale profonda e della vena femorale in asse corto.
Step 5: visualizzazione dell’arteria femorale superficiale, dell’arteria femorale profonda, della vena femorale superficiale e della vena femorale profonda in asse corto.
Step 6: visualizzazione dell’arteria femorale superficiale e della vena femorale superficiale in asse corto.
Step 7: visualizzazione dell’arteria femorale superficiale e della vena femorale superficiale in asse obliquo.
L’utilizzo sistematico dell’ecografia nell’ambito degli accessi vascolari ha apportato enormi benefici in termini di sicurezza, costo-efficacia ed efficienza, di conseguenza andrebbe adottata in modo assiduo e costante, nell’interesse del paziente, dell’operatore e dell’azienda ospedaliera.
PRODOTTI CORRELATI
Bibliografia
- Raccomandazioni GAVeCeLT 2021 per l’indicazione, l’impianto e la gestione dei dispositivi per accesso venoso.
2. La Greca, Antonio. “TECNICA DI IMPIANTO DI ACCESSI VENOSI A BREVE, MEDIO E LUNGO TERMINE NEL MALATO ONCOLOGICO.” MANUALE PRATICO DI NUTRIZIONE PARENTERALE IN ONCOLOGIA: 81
3. Brescia, F., Pittiruti, M., Spencer, T. R., & Dawson, R. B. (2022). The SIP protocol update: Eight strategies, incorporating Rapid Peripheral Vein Assessment (RaPeVA), to minimize complications associated with peripherally inserted central catheter insertion. The Journal of Vascular Access, 11297298221099838.
4. Spencer, T. R., & Pittiruti, M. (2019). Rapid Central Vein Assessment (RaCeVA): a systematic, standardized approach for ultrasound assessment before central venous catheterization. The journal of vascular access, 20(3), 239-249.
5. Brescia, F., Pittiruti, M., Ostroff, M., & Biasucci, D. G. (2021). Rapid Femoral Vein Assessment (RaFeVA): a systematic protocol for ultrasound evaluation of the veins of the lower limb, so to optimize the insertion of femorally inserted central catheters. The Journal of Vascular Access, 22(6), 863-872.
