Nutrizione parenterale: cos’è e quale accesso vascolare scegliere?

Da Vygon Italia

28 Mar, 2022

COS’È LA NUTRIZIONE PARENTERALE? 

La nutrizione parenterale (NP) è la somministrazione endovenosa di nutrienti come carboidrati, proteine, grassi, vitamine, minerali, acqua, elettroliti e oligoelementi quando le condizioni di salute del paziente non permettono l’uso del normale tratto digestivo. Lo scopo è quello di preservare o migliorare il loro stato nutrizionale. 

Quando non siamo in grado di somministrare cibo per un periodo superiore a cinque giorni, dobbiamo fornire nutrienti all’organismo attraverso vie extra-digestive.

Queste sono alcune delle cause che ci costringono a ricorrere alla NP: 

  • L’apparato digerente non può essere utilizzato temporaneamente o deve essere messo a riposo per scopi terapeutici (chirurgia) 
  • Pre-intervento come misura cautelativa per una migliore risposta alla chirurgia 
  • La nutrizione orale o enterale non soddisfa sufficientemente i bisogni del paziente   
  • La nutrizione enterale non è efficace   
  • La funzionalità digestiva è gravemente compromessa e/o la nutrizione enterale non è preclusa.   

TIPI DI NUTRIZIONE PARENTERALE   

Si possono distinguere due grandi categorie:   

  • Nutrizione parenterale totale (NPT) o centrale: la sua osmolarità è >800mOsm/L quindi richiede un accesso venoso centrale. 
  • Nutrizione parenterale periferica (NPP): la sua osmolarità è <800mOsm/L. Nella maggior parte dei casi non è completa, quindi è anche chiamata nutrizione parenterale parziale o complementare, in quanto completa la nutrizione enterale/orale.  A volte viene utilizzato a causa dell’inaccessibilità temporanea o della mancanza di un accesso venoso  centrale (è stata utilizzata per un breve periodo di tempo ed ora è in disuso).

CICLI DI 24 ORE 

Le soluzioni di nutrizione parenterale sono preparate sotto cappa flussolaminare  in Farmacia in forma completa e/o i nutrienti vengono aggiunti alle preparazioni di laboratorio. 

Quando le infusioni contengono lipidi, devono essere completate entro 24 ore o entro 12 ore per le emulsioni lipidiche somministrate da sole.  

Il set di infusione deve essere cambiato con tecnica asettica ogni 24 ore, quando si inizia la sacca di nutrizione parenterale, evitando manipolazioni del sistema e prelievi di sangue attraverso il sistema. 

IN QUALI CASI È INDICATO NP?

Oltre ai casi in cui viene eseguita  la chirurgia digestiva, la NP è anche indicata in patologie che includono pazienti di quasi tutti i servizi ospedalieri.  

Tuttavia, le unità che fanno più uso di questo tipo di alimentazione sono quelle di chirurgia generale, medicina interna, oncologia e gastroenterologia.

L’indicazione principale è l’insufficienza intestinale. 

Tra le patologie più frequenti ci sono: 

  • Patologia orale e faringeo-laringea.   
  • Patologia digestiva medica, malassorbimento
  • Intestino corto, fistola intestinale, ostruzione meccanica, dismotilità intestinale.
  • Estesa malattia della mucosa intestinale
  • Malattie neurologiche, mediche o chirurgiche
  • Stati ipercatabolici    

Altre patologie:    

  • Cachessia e l’anoressia    
  • Pazienti con intubazione oro-nasotracheale.
  • Malattie subacute o croniche, durante le quali il paziente ingerisce meno  del suo fabbisogno (tubercolosi polmonare, malnutrizione nell’AIDS, ecc.).
  • Neoplasie, soprattutto nel trattamento   

Secondo le linee guida ESPEN non è raccomandata nei pazienti con malattie incurabili e con una ridotta aspettativa di vita.

A seconda dello stato nutrizionale del paziente, il team multidisciplinare può decidere il tipo di nutrizione da somministrare.   

 ACCESSI VASCOLARI PER LA SOMMINISTRAZIONE

A seconda della sua composizione, la nutrizione parenterale può essere somministrata per via periferica o centrale.    

SOMMINISTRAZIONE PERIFERICA  

I cateteri corti sono inseriti nell’avambraccio. Sono i più diffusi e la loro tecnica è ampiamente conosciuta.

Sono utilizzati temporaneamente per la nutrizione parenterale parziale (pH e osmolarità compatibili con la perfusione venosa periferica) per integrare la nutrizione enterale o perché al paziente non può essere posizionato un catetere venoso centrale.    

Vantaggi:

È una tecnica facile e il catetere venoso periferico può esser rimosso una volta terminata la somministrazione. 

Svantaggi:

Flebite, necessità di cambiare la linea di infusione ogni 24 ore (irritazione dell’endotelio), di conseguenza, la venipuntura ripetuta  distrugge il patrimonio venoso.

Attualmente, l’alternativa al catetere corto per terapie >3-6 giorni è il mini-midline o midline. Si tratta di accessi vascolari che, accedendo a vene di calibro maggiore (basilica, brachiale, cefalica), consentono un trattamento a medio termine con un rischio minimo di complicazioni. Poiché si tratta di un catetere  periferico, i requisiti per l’infusione periferica (osmolarità e pH) devono essere soddisfatti.  

SOMMINISTRAZIONE CENTRALE  

Questo tipo di somministrazione è richiesto per la nutrizione parenterale di media e lunga durata e/o la nutrizione parenterale totale (NPT).

Percorsi di scelta: 

PICC:

Negli anni 2000 prima dello sviluppo di questi cateteri, la sua indicazione per la nutrizione parenterale era limitata al breve termine. Oggi, grazie al miglioramento dei materiali e alla stesura di diversi protocolli,  la somministrazione della terapia nutrizionale totale,  attraverso i cateteri PICC  può essere considerata un’opzione  decisamente  valida. Oggi, il PICC è considerato un dispositivo altamente  raccomandato per la somministrazione di NPT a lungo termine, Inoltre la possibilità dello stesso di essere tunnellizzato consente un fissaggio migliore e la riduzione di rischi infettivi.

Catetere tipo Hickman:

Questa tipologia di catetere sta piano piano lasciando il posto ad altre tipologie (come i PICC) in quanto trattandosi di un catetere Venoso centrale comporta dei rischi di impianto e la gestione risulta più complessa. Inoltre questa tipologia di catetere è spesso in silicone, materiale più fragile del Poliuretano e non è CT rated limitandone le prestazioni.  

CICC :  

Catetere venoso centrale inserito centralmente: Multicath 2 tramite l’accesso in una vena centrale è un catetere che può essere impiegato per la somministrazione di una terapia nutrizionale totale inei pazienti ricoverati (in  terapia intensiva). Questa tipologia di catetere è indicato per brevi durate (4 settimane) e comporta un più alto rischio di complicazioni. L’accesso femorale per la TPN è controindicato in quanto il rischio di infezione è molto alto.  

Sistema controindicato:

Camera sottocutanea:

Per anni è stato considerato una via utile per la somministrazione di una terapia nutrizionale a lungo termine, poiché è un dispositivo completamente impiantato. Tuttavia, recentemente la rilevanza di questo accesso per la somministrazione della NTP è in fase di revisione:

  • L’ago di Huber per la punzione del serbatoio deve essere sostituito ogni giorno e questo sottopone il paziente a numerose punture edurante tutta la durata della terapia .
  • Nel paziente a domicilio, il fissaggio dell’ago risulta essere più difficile e il rischio di stravaso è maggiore
  • Inoltre Il reservoir , a causa della sua forma, può trattenere dei residui di NTP anche dopo un accurato lavaggio. Questo può comportare un rischio di infezione più elevato rispetto ad altri tipi di cateteri venosi centrali.

SCELTA DELLA VENA

Oggi esiste una consistente letteratura che indica la giunzione cava-atriale come la posizione corretta della punta del catetere venoso centrale.
In passato, le vene usate per l’inserimento di cateteri venosi per la nutrizione parenterale erano solitamente scelte sulla base del loro calibro (succlavia, giugulare femorale).

Ma in questo studio ESPEN sui CVC questo viene chiarito:  

La scelta della vena è influenzata da diversi fattori, tra cui la tecnica di venipuntura, il rischio di complicazioni meccaniche correlate, la fattibilità di una corretta cura del sito di inserimento del catetere e il rischio di complicazioni trombotiche ed infettive. L’uso della vena giugulare interna (sia anteriore che posteriore al muscolo sternoclavicolare) per la NP non è raccomandato, poiché il sito di uscita è difficile da curare e quindi c’è un alto rischio di contaminazione del catetere e di infezione legata al catetere.

Come discusso sopra, anche l’approccio femorale non è raccomandato a causa dell’alto rischio di infezione. 

COMPLICAZIONI

Oggi, è ben noto l’alto rischio di contaminazione della nutrizione parenterale.

Per evitare questo, la nutrizione parenterale non deve essere conservata a temperatura ambiente perché favorisce la crescita batterica. Né dovrebbe essere congelato.  

Le soluzioni NTP spesso contengono destrosio ed emulsioni di aminoacidi o lipidi, che possono portare ad una crescita microbica. Si raccomanda quindi di non utilizzare la linea di somministrazione per scopi diversi dalla somministrazione della NTP.  

Le complicazioni possono essere riassunte in 2 categorie: 

Nutrizionali e metaboliche:

A causa di un’inadeguatezza o uno squilibrio di macronutrienti o elettroliti nella somministrazione parenterale. L’alterazione della funzione epatobiliare e renale, tra gli altri, può avere un effetto negativo su questo equilibrio.

Legato al catetere:  

  • Complicazioni meccaniche legate alla tecnica di inserimento come emotorace e pneumotorace (nelle cateteri venosi centrali inseriti centralmente), trombosi dovute alla cattiva scelta della vena (diametro) o al non corretto posizionamento della punta, alla gestione del catetere come l’occlusione.
  • Complicazioni infettive come la sepsi.
PROMEMORIA SULLA POSSIBILE ORIGINE DELLE INFEZIONI LEGATE AL CATETERISMO

Contaminazione extraluminale 

I microrganismi migrano dalla cute colonizzata, penetrando la superficie esterna dei cateteri. Contaminazione del sito di inserzione, in cateteri posizionati da meno di 10 giorni. 

Contaminazione intraluminale 

Da connessioni colonizzate o infusioni contaminate. Contaminazione delle connessioni, in cateteri posizionati da più  di 30 giorni.

Contaminazione ematogena  

Da una lontana fonte di infezione. 

Al fine di prevenire il rischio di batteriemia legata al catetere, bisogna attuare un attento monmitoraggio. A tal fine, dovrebbe essere adottato un protocollodedicato alla corretta gestione delle infusioni, nel cambio delle linee di infusione e nella cura dei siti di inserzione del catetere.

L’inserimento e la gestione devono avvenire in condizioni di asepsi. Inoltre, la scelta corretta della vena e l’inserimento ecoguidato, di un catetere (come raccomandato nelle linee guida e dal DAV Expert) sono il modo migliore per prevenire le complicazioni.

PRODOTTI CORRELATI

Bibliografia

Soporte nutricional y nutrición parenteral en el paciente oncológico: informe de consenso de un grupo de expertos Miguel Camblor–Álvarez  et Al. feb. 2018   –Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica   P. Gomis Muñoz et Al.dic. 2007   –Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Alimentación parenteral. Atance Hernández, Amelia et Al. mar 2010   – Indicaciones no quirúrgicas de la nutrición parenteral periférica. A. Ayúcar Ruiz de Galarreta et Al. feb 2011   –ESPEN Guidelineson Parenteral Nutrition: Central VenousCatheters (access, care, diagnosis and therapyofcomplications) Mauro Pittiruti et Al. mar 2009   –Safety and efficacy of total parenteral nutrition delivered via a peripherally inserted central venous catheter. Alhimyary A1, Fernandez C, Picard M, Tierno K, Pignatone N, Chan HS, Malt R, Souba W.  –NUTRICIÓN PARENTERAL. GENERALIDADES Y PREPARACIÓN. María José Cao Torija. Profesora de Nutrición y Dietética. Facultad de Enfermería. Universidad de Valladolid.   –NUTRICIÓN PARENTERAL. ADMINISTRACIÓN Y CONTROL. María José Cao Torija. Profesora de Nutrición y Dietética. Facultad de Enfermería. Universidad de Valladolid.    –Complicaciones de la Nutrición Parenteral. Jimena Abilés. Oct. 2013  –Estudio multicéntrico de incidencia de las complicaciones de la nutrición parenteral total en el paciente grave. Estudio ICOMEP 1ª parte A. Bonet. Ago 2005  –INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO EU Cristian Yáñez A. 

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