Cateteri multilume: quale lume usare?

L’incannulamento venoso centrale rappresenta ormai una procedura comunemente utilizzata nelle Unità di Terapia Intensiva per il trattamento dei pazienti critici che richiedono molto spesso l’utilizzo di terapie multimodali integrate. Tuttavia, l’impianto di un catetere venoso centrale deve essere eseguito con un’attenta considerazione alle indicazioni, al sito di posizionamento, alla somministrazione di farmaci e successivamente alle modalità di gestione dello stesso ¹.

Una delle domande più comuni riguardo ad un catetere multilume è la seguente:

Quale LUME bisogna utilizzare per ognuna delle differenti infusioni?

Per poter rispondere a questa domanda, è necessario analizzare le differenti  indicazioni che ha  un CVC, così come le peculiarità di ogni dispositivo e di ognuno dei suoi  lumi.

TIPI DI CVC? 

Secondo la nuova nomenclatura proposta da WoCova, che si riferisce ai cateteri venosi centrali tradizionali inseriti in vene dell’area sotto-o sopraclaveare, il termine utilizzato è CICC. In realtà, con il termine CVC  si va ad includere tutto il resto dei cateteri la cui punta si va a posizionare nella vena cava superiore, atrio destro o  vena cava inferiore, indipendentemente da quale sia il punto di inserzione (periferico o centrale). ²

• Infatti anche i PICC e i FICC sono cateteri venosi centrali, e per questo la categoria dei CVC  include per definizione: ²
  • PICC (Peripherally (“brachially”) Inserted Central Catheters): puntura di vene del braccio quali basilica, brachiale, cefalica e ascellare
  • FICC (Femorally Inserted Central Catheters): puntura di vene della regione inguinale quali femorale e safena
  • CICC (Centrally (“cervico-thoracically”) Inserted Central Catheters): puntura di vene della regione cervico-toracica come giugulare, anonima, succlavia, cefalica

UTILIZZI 

Gli usi dei CICC sono diversi e spesso dipendono dalla situazione, ma i più frequenti sono:

• Somministrazione di farmaci: sostanze irritanti non compatibili con l’accesso periferico o per somministrazione prolungata. ¹
• Nutrizione parenterale.
• Fluido Terapia.
• Prelievi di sangue e trasfusioni.
• Terapie extracorporee come l’emodialisi, la plasmaferesi e la dialisi. ¹
• Monitoraggio della pressione venosa centrale (PVC), della saturazione di ossigeno del sangue venoso centrale o della pressione dell’arteria polmonare.
• Impossibilità di  un altro accesso venoso in situazioni di emergenza^{. 1}
• Necessità di infusioni multiple simultanee^{. 4}

COME SCEGLIERE IL CVC ADEGUATO? 

Per determinare quale sia il   catetere corretto per il paziente, bisogna tener presente i seguenti criteri di scelta:

1. Posizionarmento della punta del catetere. Indipendentemente da quale sia il dispositivo impiantato, il posizionamento della punta è ciò che definisce realmente il catetere stesso, classificandolo come centrale o periferico. 

2. Punti di inserzione disponibili. La distanza che c’è dal punto di inserzione a dove si vuole posizionare la punta, identifica quale sia la lunghezza necessaria del catetere. 

3. Tecnica di posizionamento da utilizzare. 

4. Vena da incannulare. Il diametro della vena scelta va a determinare il diametro massimo del catetere che può essere utilizzato  che non deve superare più di 1/3 quello  della vena scelta. 

5. Catetere dal calibro più piccolo per prestazioni ottimali. Una volta individuata la vena da incannulare, si deve scegliere il catetere da utilizzare. Per ridurre l’invasività, si cercherà di scegliere il catetere del minor calibro possibile. 

6. Tipo di terapia da somministrare al paziente. Il medico sceglierà il tipo di catetere più idoneo al paziente a seconda che la terapia sia continua o discontinua e che siano necessarie o meno infusioni simultanee. 

7. Compatibilità tra i diversi farmaci da infondere. Questo è uno dei criteri che deve essere preso in considerazione nel selezionare il numero di lumi necessari per la terapia. 

8. Necessità di monitoraggio. Come per il punto precedente, questo influenzerà il numero di lumi nel nostro catetere. 

Il gran numero di cateteri ad oggi disponibili sul mercato permette al clinico di poter scegliere il catetere sia in base alla necessità terapeutica e al numero di infusioni da effettuare che  alle caratteristiche di alcune soluzioni endovenose, come per esempio la nutrizione parenterale.

Non tutti i CVC permettono lo stesso flusso nè sopportano la stessa pressione, quindi è essenziale leggere le caratteristiche tecniche fornite dal produttore con l’obiettivo di individuare il catetere più adatto al trattamento.

QUANTI LUMI? 

Maggiore è il numero di lumi del catetere maggiore è il rischio di infezione a cui si va incontro, per questo motivo bisogna utilizzare il minor numero possibile di lumi per garantire una buona gestione. ^5,6,7

Qualora ci fossero situazioni in cui la terapia farmacologica rende necessario l’utilizzo di  un gran numero di lumi, fortunatamente sul mercato  vi sono disponibili cateteri fino a  3 lumi nel caso  dei PICC e fino a 7 lumi per i CICC.

QUALE LUME USARE? 

I lumi del catetere hanno differenti caratteristiche, per questo motivo una domanda consueta è: quale lume utilizzare?

Per rispondere a questa domanda, ci sono molti studi   nei quali si analizzano le caratteristiche di ogni lume. Per quanto riguarda il lume distale e prossimale, i pareri sono concordi. Mentre si trovano opinioni discordanti per quanto riguarda il lume mediale.

– Lume distale

È il lume con il calibro più grande, per questo viene utilizzato per effettuare somministrazioni singole, soprattutto quelle ad alto flusso ed alta densità, come l’albumina.

Inoltre, questa caratteristica, insieme al fatto che è il lume più vicino al cuore, lo rende la prima scelta per il monitoraggio della pressione venosa centrale (PVC).

Ulteriori utilizzi sono per la somministrazione di fluidi come i colloidi e per le trasfusioni di sangue^8,9 .

– Lume prossimale

Usato per la sedo-analgesia e le ammine come la noradrenalina ^9,10 . Inoltre, è spesso utilizzato per i prelievi di sangue in quanto se eseguiti  nel lume distale  i risultati dei test di laboratorio  potrebbero essere  inficiati,  essendo le infusioni ad alto flusso.¹¹

– Lume mediale

Si tratta del lume con minor calibro e sul suo utilizzo i pareri sono discordanti ⁸. Infatti, sebbene molti clinici lo utilizzino per la nutrizione parenterale, ce ne sono altri che per questo utilizzo considerano ottimale il lume distale in quanto presenta minor rischio di coagulazione.¹²

SECONDO QUESTO APPROCCIO, I TRATTAMENTI SI DISTRIBUISCONO NEL SEGUENTE MODO: ¹²

Distale: infusione di colloidi e misurazione PVC

Mediale: TPN

Prossimale: prelievi e infusioni

Nella scelta del catetere venoso centrale gli studi e le linee guida sono un ottimo strumento come punto di partenza, ma il professionista sanitario deve tener conto anche delle caratteristiche del paziente, delle sue necessità e del tipo di patologia di base.

BIBLIOGRAFIA

1. Bannon, MP, Heller, SF e Rivera, M. (2011). Considerazioni anatomiche per l’incannulamento venoso centrale. Risk Management and Health Policy, 4, 27-39. https://doi.org/10.2147/RMHP.S10383. https://doi.org/10.2147/RMHP.S10383.
2. Pittiruti, Mauro. Scoppettuolo, Giancarlo (2017). Manuale GAVeCeLT sulle linee PICC e MIDLINE: Indicazioni, inserimento, manutenzione e gestione.  Edra.
3. Gulias Herrero, Alfonso. (2016). Manuale di terapeutica medica e procedure di emergenza. Istituto Nazionale di Scienze Mediche e Nutrizione “Salvador Zubirán”.
4. Martínez Tovar, Tellassim Isabel; Gil Díaz, Emma Josette; López, María Yaritza. (2019). Indicazioni per l’uso del catetere venoso centrale e tempo di posizionamento nei pazienti ricoverati nel servizio di medicina interna dell’ospedale Dr. Miguel Pérez Carreño. Revista Digital de Postgrado, vol. 8, no. 3, 2019 Universidad Central de Venezuela, Venezuela.
5. Hilton E, Haslett TM, Borenstein MT, Tucci V, Isenberg HD, Singer C. (1988) Infezioni da catetere centrale: cateteri a uno o tre lumi. Influenza dei fili guida sui tassi di infezione quando vengono utilizzati per la sostituzione dei cateteri. Am J Med.
6. Yeung C, May J, Hughes R. (1988) Tasso di infezione per cateteri subclaviali a lume singolo e triplo.  Infect Control Hosp Epidemiol.
7. Watson CM, Al-Hasan MN. (2014) Infezioni ematiche e infezioni ematiche associate alla linea centrale. Surg Clin North Am.
8. Preevid Question Bank: Qual è il lume del catetere venoso centrale raccomandato per la misurazione della pressione venosa centrale? Murciasalud, 2010. Disponibile su http://www.murciasalud.es/preevid/18430
9. Martínez Fernández-Llamazares, Cecilia. (2018). Dispositivi, tecniche e complicazioni nella somministrazione di farmaci in pediatria/neonatologia: ruolo del farmacista ospedaliero. Società spagnola di farmacia ospedaliera (sefh).
10. Manrique, Isidro. (2018). Uso delle luci del catetere venoso centrale per l’allattamento: cosa va dove? Elenfermerodelpendiente.
11. Vandijck, Dominique. Blot, Stijn. Labeau, Sonia. (2012). Enciclopedia della medicina di cura intensiva. Designazione del porto. Vincent, Jean-Louis, Hall, Jesse B. (Eds.)
12. Carrero Caballero, Mª Carmen. García-Velasco Sánchez-Morago, Santiago. Triguero del Río, Nuria. Cita Martín, Julia. Castellano Jiménez, Beatriz. (2008). Aggiornamento infermieristico sull’accesso vascolare e la terapia endovenosa. Difusión Avances de Enfermería (DAE S.L.).