Il blocco BRILMA (Blocking the branches of intercostal nerves in the middle axillary line) o blocco del serrato, è stato descritto per la prima volta nel 2012. Si tratta di un blocco interfasciale che viene utilizzato in pazienti sottoposti a chirurgia mammaria non ricostruttiva.
Il blocco BRILMA consiste nel bloccare i rami cutanei dei nervi intercostali nella linea ascellare media, ed è noto anche come blocco del piano interfasciale del serrato intercostale.
Grazie a questa tecnica si ottiene il blocco dei rami cutanei laterali e anteriori dei nervi intercostali che forniscono innervazione al seno.
Il BRILMA può essere superficiale (anestetico locale iniettato tra il muscolo grande dorsale e il muscolo serrato) o profondo (anestetico iniettato tra il versante mediale del muscolo serrato anteriore e i muscoli intercostali esterni).
È un tipo di blocco che deve essere eseguito sotto guida ecografica, dato che non ci sono reperi anatomici superficiali per la sua esecuzione. Inoltre, un altro importante vantaggio della guida ecografica è che permette all’anestesista di osservare in tempo reale l’infusione dell’anestetico locale fino a quando si va a depositare correttamente sul piano neurovascolare.
Si tratta di una tecnica superficiale, di difficoltà intermedia, che può essere eseguita in sicurezza sotto sedazione o dopo l’induzione dell’anestesia generale.
INDICAZIONI
- Tumorectomia o quadrantectomia
- Biopsia del linfonodo sentinella
- Mastectomia con o senza svuotamento ascellare
- Mastoplastica
- Aumento del seno subglandulare
- Mammografia e collocamento di marcatori preoperatori
- Dolore cronico dopo un intervento al seno
- Analgesia per l’inserimento di trocar emitorace (drenaggio toracico)
- Fratture della costola
LA PREPARAZIONE DELLA TECNICA
La preparazione della tecnica deve includere:
Monitoraggio standard, ecografo, materiale per effettuare il blocco nervoso periferico (aghi, gel sterile, siringhe, anestetici locali, ecc.), un’anestesista con esperienza e formazione sulle tecniche di anestesia loco-regionale eco-guidata.
Inoltre, la cute del paziente, su cui deve essere eseguita la tecnica di blocco, non deve presentare segni di infezione e deve essere preparata con soluzione antisettica. La sonda ecografica deve essere coperta da una guaina sterile.
Bisogna prestare particolare attenzione alla posizione del paziente e dell’ecografo. Il dispositivo ad ultrasuoni, infatti, deve essere posizionato di fronte al paziente, senza ostacolare la visibilità dello schermo e ottimizzando il più possibile l’ergonomia dello specialista. Il paziente viene messo in posizione supina con l’arto superiore abdotto a 90°, o in decubito controlaterale alla sede dell’intervento. La sonda lineare ad ultrasuoni va posizionata lungo la linea ascellare media.
ESECUZIONE DELL’ECOGRAFIA
Per effettuare il BRILMA viene utilizzata una sonda lineare ad alta frequenza. Nel piano superficiale si identifica il tessuto cellulare sottocutaneo e il tessuto adiposo, nel piano intermedio il muscolo serrato anteriore, le costole e, tra queste, i muscoli intercostali (esterni, interni e intimi), nel piano profondo la pleura e il polmone.
Se l’anatomia del paziente (obesità patologica, gigantomastia) rende difficile identificare queste strutture, si può usare una sonda convessa (bassa frequenza 2-5 MHz).
QUALI ALTRI TIPI DI PAZIENTI POSSONO BENEFICIARE DI QUESTO TIPO DI BLOCCO?
Anche pazienti con trauma toracico ricoverati nell’unità di terapia intensiva (ICU) possono beneficiare di questo tipo di blocco. Questo perché il BRILMA è una tecnica superficiale, facile da eseguire da mani esperte, riproducibile nella maggior parte dei pazienti, con una bassa incidenza di complicanze e un alto tasso di successo.
In particolare, i pazienti con fratture costali o con tubi di drenaggio toracico hanno spesso un dolore che è difficile da controllare con l’analgesia convenzionale. Questo può influenzare negativamente la ventilazione meccanica, causando un’estubazione ritardata, l’aumento dei livelli di stress e ansia e la diminuzione delle difese immunitarie. Per l’analgesia della parete toracica sono state utilizzate varie tecniche, come il blocco epidurale toracico, il blocco paravertebrale toracico e il blocco intercostale multiplo.
MIGLIORE CONTROLLO DEL DOLORE
L’utilizzo di tecniche di blocco nervoso eco-guidato in pazienti critici apre nuove possibilità per migliorare il controllo del dolore, evitando l’uso di oppioidi ad alto dosaggio, i cui effetti collaterali possono essere ipotensione, ipoventilazione, sonnolenza, nausea e/o vomito.
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BIBLIOGRAFiA
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Abordaje ecoguiado de las ramas cutáneas de los nervios intercostales a nivel de la línea media axilar para cirugía no reconstructiva de mama. (2012). Recuperado de http://www.asecma.org/Documentos/Articulos/01_18_01_OR_Fajardo.pdf
www.esraitalia.it
