La sempre maggiore conoscenza dell’ecografia e conseguentemente il suo utilizzo, affiancati alle conoscenze di sono-anatomia muscolo scheletrica, rappresentano la base per un cambiamento nell’anestesia locoregionale: il blocco di fascia.
Rispetto alla tradizionale anestesia locoregionale, in cui l’obiettivo era quello di depositare l’anestetico attorno al nervo periferico, nel blocco di fascia l’obiettivo è appunto la fascia, uno strato di tessuto connettivo che racchiude e separano i muscoli e gli organi interni, dove si trovano strutture nervose. La struttura della fascia permette di utilizzarla sia come contenitore per l’anestetico locale, sia come guida per veicolare l’anestetico nella sede desiderata, attraverso i piani fasciali.
Nel seguente articolo illustreremo brevemente cos’è un blocco di fascia e quelli che sono i blocchi di fascia relativi alla parete toracica al momento più studiati ed utilizzati:
- PECS I, PECS II e SPB serratus plane block
- PSB Parasternale
- PVT Paravertebrale toracico
BLOCCO DI FASCIA: definizione e caratteristiche
Un blocco di fascia è una tecnica di anestesia locoregionale che prevede l’iniezione dell’agente anestetico nello spazio tra due fasce, detto piano fasciale, per una ottimale gestione del dolore perioperatorio e cronico.
I blocchi di fascia sono praticabili come alternativa alle iniezioni spinali, peridurali e perineurali, con la differenza che, in questa tipologia di blocchi, non è più necessario visualizzare i nervi e iniettare l’anestetico locale in prossimità di essi, ma l’anestesia si ottiene facendo diffondere l’anestetico ai nervi che si diramano all’interno del piano fasciale e ai tessuti adiacenti. I piani che si vanno a ricercare per questa tipologia di blocco sono principalmente gli strati muscolari del torace, dell’addome e dell’area vicino allo spazio paravertebrale toracico e al canale vertebrale.
Oggi è possibile effettuare blocchi di fascia con l’ausilio della guida ecografica sia in funzione della chirurgia addominale che della parete chirurgia toracica. Visualizzare con l’ecografo pleura, peritoneo e tutte le strutture addominali permette infatti di eseguire in sicurezza i blocchi della parete toracica e della parete addominale sia in sostituzione dell’anestesia generale (es. nella chirurgia della mammella) che in azione combinata a valenza analgesica.
Anche nell’analgesia postoperatoria queste tecniche hanno dimostrato grande efficacia: garantiscono un recupero più rapido della funzionalità e un miglior controllo del dolore.
L’ambito dei blocchi di fascia è molto complesso, di recente indagine e di conseguenza in continuo sviluppo.
BLOCCO DI FASCIA: PECS I, PECS II e SPB serratus plane block
I blocchi dei pettorali e dei nervi del piano serrato sono nuovi blocchi nervosi i cui principali punti di riferimento ecografici sono i muscoli pettorale maggiore, pettorale minore e serrato anteriore e il ramo pettorale dell’arteria acromiotoracica.
1. Blocco nervoso PECS I
Il blocco nervoso PECS I è stato ideato per anestetizzare i nervi pettorali mediali e laterali, che innervano i muscoli pettorali, tramite un’iniezione di anestetico sul piano fasciale tra i muscoli pettorali maggiori e minori.
2. Blocco nervoso PECS II
Il blocco nervoso PECS II (che comprende anche il blocco nervoso Pecs I) è un’estensione che prevede una seconda iniezione laterale al punto di iniezione Pecs I nel piano tra il pettorale minore e il muscolo serrato anteriore con l’intenzione di fornire il blocco della parte superiore dei nervi intercostali. La prima iniezione è molto simile a quella del PEC I. La profondità è solitamente di 1–3 cm per il Pecs I e di 3–6 cm per la seconda iniezione del Pecs II.
3. Blocco nervoso del piano serrato
Il blocco nervoso del piano serrato viene eseguito nella regione ascellare, in una posizione più laterale e posteriore rispetto ai blocchi Pecs I e II. I nervi interessati (intercostobrachiale, rami cutanei laterali dei nervi intercostali T3-T9, il nervo toracico lungo e il nervo toracodorsale) si trovano in un compartimento tra il serrato anteriore e il muscolo gran dorsale (latissimus dorsi), tra le linee posteriori e medioascellari. I due principali punti di riferimento anatomici sono il gran dorsale e il serrato anteriore. Durante la procedura si possono vedere anche le costole, la pleura e i muscoli intercostali.
BLOCCO DI FASCIA: PSB Parasternale
Il blocco parasternale viene eseguito sotto guida ecografica, al secondo e quarto spazio intercostale, tra il muscolo grande pettorale e i muscoli intercostali, vicino alla membrana intercostale esterna, per fornire analgesia alla parete toracica antero-mediale.
Il bersaglio nervoso di questi blocchi è rappresentato dai rami anteriori dei nervi intercostali che entrano nei muscoli intercostali e pettorali maggiori, innervando la regione antero-mediale della parete toracica, causa principale del dolore post-sternotomico. Questo tipo di blocco può essere descritto come superficiale o profondo, in base alla posizione dei nervi bersaglio.
Indicazioni cliniche per PSB
- Sternotomia mediana
- Chirurgia mammaria
- Impianto di cardioverter-defibrillatore impiantabile
- Gestione del dolore acuto e cronico
Blocco parasternale
BLOCCO DI FASCIA: PVT paravertebrale toracico
Il principio del blocco paravertebrale si basa sull’iniezione di un anestetico locale nello spazio paravertebrale per bloccare le radici dei nervi spinali dopo la loro uscita dal forame intervertebrale. Il blocco paravertebrale può essere realizzato in un’unica iniezione, ma, in genere, si posiziona un catetere per analgesia continua, o mediante guida ecografica percutanea, o dal chirurgo al momento della toracotomia.
Il blocco paravertebrale è diventato un’alternativa all’analgesia peridurale per la chirurgia toracica, in quanto l’analgesia procurata è simile, ma con meno effetti secondari. Il blocco paravertebrale può essere utilizzato anche per l’analgesia dopo chirurgia maggiore del seno o in chirurgia addominale.
Indicazioni cliniche per PVB:
- Toracica
- Fratture costali
- Chirurgia della mammella
Blocco paravertebrale
Per quanto riguarda la nomenclatura dei blocchi di fascia, a luglio 2021 è stato pubblicato uno studio di ASRA ed ESRA in cui un panel di esperti del settore ha cercato di definire una nomenclatura standardizzata da poter utilizzare a livello mondiale per identificare in modo univoco ogni singolo blocco di fascia.
Per quanto riguarda i blocchi illustrati in questo articolo, riportiamo di seguito la nomenclatura stabilita in questo studio, che potrebbe diventare in futuro di uso comune per l’identificazione dei vari blocchi:
- PEC I diventerà Interpectoral plane block IPP
- PEC II e SPB diventeranno Pectoserratus plane block PSP
- PSB diventerà Parasternal intercostal plane block PIP
- PVB resterà Paravertebral block PVB
L’utilizzo su larga scala dell’ecografia sta portando a profondi cambiamenti nella pratica clinica in moltissimi ambiti. Proprio grazie alla guida ecografica, oggi si può effettuare un blocco di fascia in differenti ambiti chirurgici, tra i quali la chirurgia addominale o della parete toracica.
Avere una visione ecografica completa di strutture come pleura, peritoneo e la zona addominale consente di eseguire un blocco di fascia in tutta sicurezza, anche in sostituzione all’anestesia generale, come ad esempio avviene nella chirurgia della mammella, oltre che in combinazione ad essa.
Questa tecnica, inoltre, ha dimostrato una grande valenza anche per quanto concerne il post-operatorio con recuperi più veloci in termini di funzionalità e con un controllo del dolore migliore, permettendo di offrire al paziente la migliore tecnica possibile in funzione della loro condizione clinica.
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BIBLIOGRAFIA
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