Il Blocco del Piano Erettore della Spina è stato descritto per la prima volta nel 2016, e ha subito attirato molta attenzione per il suo ampio spettro di applicazioni.
Questo blocco innovativo viene infatti utilizzato per condizioni di dolore sia acuto che cronico, inizialmente della parete toracica ed addominale ma successivamente anche degli arti superiori e inferiori. Recentemente è stato utilizzato in contesti in cui l’anestesia regionale aveva tradizionalmente un ruolo limitato, come la cardiochirurgia e la chirurgia della colonna vertebrale.
Molto importante è capire come funzioni effettivamente questo blocco, in modo da ottimizzare le prestazioni e la somministrazione di un’analgesia sicura ed efficace.
Cos’è il muscolo Erettore della Spina?
Con muscolo Erettore della Spina si intende un gruppo di muscoli posteriori paraspinali che decorrono dalla base del cranio fino alla regione sacrale; e consentono alla colonna vertebrale di rimanere eretta nonostante la forza di gravità.
In cosa consiste il blocco del Piano Erettore della Spina?
Il blocco del Piano Erettore della Spina è un blocco interfasciale che prevede la somministrazione di anestetico locale al di sotto dei muscoli erettori della spina ed al di sopra del processo trasverso, che è il punto della vertebra in cui si innestano i muscoli.
L’anestetico locale si diffonde all’interno di questo spazio su diversi livelli vertebrali in direzione cranio-caudale. La diffusione mediale-laterale è solitamente confinata al muscolo erettore della spina, limitata dal suo attacco all’angolo delle costole e dalla fascia toraco-lombare che lo avvolge.
Figura 1: Illustrazione concettuale della diffusione dell’anestetico locale in seguito a un blocco del piano erettore-spinale (ESP). L’anestetico locale viene iniettato nel piano fasciale tra il muscolo erettore spinae (ESM) e la punta del processo trasverso.
In questo blocco la diffusione dell’anestetico avviene su più piani e in direzioni diverse. I possibili piani di diffusione dell’anestetico sono i seguenti:
- Piano 1: nello spazio paravertebrale attraverso i canali del complesso connettivo intertrasversale, e può passare anche attraverso il forame intervertebrale nello
- Piano 2: diffusione cranio-caudale, lungo il piano fasciale sotto il muscolo erettore della spina, di solito su più livelli vertebrali.
- Piano 3: attraverso il muscolo erettore della spina.
- Piano 4: diffusione laterale, limitata al bordo laterale della fascia toraco-lombare che racchiude il muscolo erettore della spina.
Come viene eseguito questo blocco?
Questo blocco viene effettuato attraverso guida ecografica, con il paziente in posizione seduta. La sonda viene posta in senso longitudinale a circa 3 cm dai processi spinosi.
L’esecuzione di questo blocco può avvenire in modo ecoguidato con metodica in plane a livello toracico, l’ago attraversa il muscolo trapezio, il romboide maggiore ed infine, oltrepassando i muscoli erettori della colonna, raggiunge il processo trasverso. Questo blocco può essere eseguito anche con metodica out of plane, in questo caso l’ago non si riesce a vedere nella sua interezza ma è possibile percepire lo spostamento dell’ago attraverso i tessuti. Se necessario si può visualizzare la punta dell’ago utilizzando la tecnica di idrolocalizzazione, che consiste nel somministrare piccoli boli (0.5 ml) di fisiologica.
In pazienti magri in cui si vuole effettuare il blocco nella regione toracica risulta sufficiente una sonda lineare, ma nella maggior parte dei pazienti il processo trasverso, soprattutto se nella parte toracica alta o bassa, potrebbe risultare più profondo e quindi necessitare di una sonda convessa. L’ago utilizzato generalmente è un 22G intorno agli 80 mm, e può essere utile avere a portata di mano una soluzione fisiologica per identificare il punto di iniezione tramite idrolocalizzazione.
Dove viene effettuato il blocco del Piano Erettore della Spina?
Il blocco del Piano Erettore della Spina può essere effettuato a diversi livelli della colonna vertebrale. Il principio generale con cui viene scelto è la sua vicinanza con il centro dell’incisione chirurgica o l’area più dolorosa.
Una volta scelta la sede e raggiunta con l’ago, vengono somministrati circa 15-30 ml di anestetico locale, che solitamente risulta ben visualizzabile sia a livello caudale che craniale.
Anche durante l’esecuzione di un blocco ESP è possibile lasciare in sede un catetere che potrà poi essere utilizzato in infusione continua o mediante boli di anestetico locale ogni 10-12 ore. In cardiochirurgia, ad esempio, effettuare un ESP block mediante l’utilizzo di un catetere ecogenico e stimolabile permette un adeguato controllo del dolore successivo a toracotomie e sternotomie. Anche in interventi di chirurgia spinale il blocco ESP diminuisce il dolore postoperatorio e il consumo di oppioidi, riducendo la necessità di ulteriore analgesia postoperatoria.
La metodica del blocco in continuo (CPNB) risulta una tecnica semplice e veloce quanto quella single-shot, ma al tempo stesso è capace di minimizzare nel tempo effetti emodinamici significativi quali ipertensione, ipotensione, aritmie, lipotimie e bradicardie. Il blocco in continuo permette l’esecuzione dell’intervento in un regime opioid-sparing all’interno dei protocolli ERAS chirurgici. I pazienti possono pertanto essere estubati in tempi brevi dall’ingresso in terapia intensiva senza dolore ed effetti collaterali legati agli oppioidi.
Il blocco del Piano Erettore della Spina viene considerato sempre più come valida alternativa del blocco Paravertebrale, in quanto ha dimostrato efficacia paragonabile in diverse applicazioni e nessuna controindicazione come quella dello pneumotorace.
PRODOTTI CORRELATI
Bibliografia
Sepolvere G, TognÚ A, D’Errico C, Tedesco M, Cristiano L, Scialdone VR, Borghi B. Bilateral erector spinae block combined with awake sedation for cancer breast surgery in a seriously ill patient. Minerva Anestesiol. 2021 Jan;87(1):117-118. doi: 10.23736/S0375-9393.20.14918-6. Epub 2020 Aug 5. PMID: 32756540.
Liang X, Zhou W, Fan Y. Erector spinae plane block for spinal surgery: a systematic review and meta-analysis. Korean J Pain. 2021 Oct 1;34(4):487-500. doi: 10.3344/kjp.2021.34.4.487. PMID: 34593667; PMCID: PMC8494958.
Chin KJ, El-Boghdadly K. Mechanisms of action of the erector spinae plane (ESP) block: a narrative review. Can J Anaesth. 2021 Mar;68(3):387-408. English. doi: 10.1007/s12630-020-01875-2. Epub 2021 Jan 6. PMID: 33403545.
www.nysora.com
www.esraitalia.it
