Le Linee Guida SIAARTI sulla “Gestione emodinamica perioperatoria del paziente adulto in chirurgia non cardiaca” suggeriscono l’utilizzo di dispositivi per il monitoraggio emodinamico in grado di stimare e monitorare lo Stroke Volume e la Gittata Cardiaca associati al calcolo del Delivery di Ossigeno DO2, insieme a parametri dinamici quali la Variazione della Pressione di Picco (PPV) e la Variazione dello Stroke Volume (SVV), in pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia non cardiaca.
Parametri statici quali le pressioni arteriose non sono infatti indicativi del debito d’ossigeno in cui può incorrere il paziente, perché alterati da meccanismi di compensazione dell’organismo.
In passato queste informazioni erano di difficile accesso perché richiedevano misurazioni molto invasive, a cui era associata una certa probabilità di complicanze per il paziente. Ad oggi esistono invece dei sistemi di monitoraggio emodinamico molto meno invasivi e che si basano sull’analisi della forma d’onda di pressione arteriosa per calcolare lo Stroke Volume del paziente e, a cascata, tutti gli altri parametri emodinamici. Questi sistemi si chiamano Pulse Contour Method PCM e legano le variazioni di pressione arteriosa alle variazioni della gittata sistolica.
Storicamente questi sistemi sono sempre stati considerati meno affidabili delle metodiche più invasive, ma la tecnologia su cui alcuni di loro si basano, come ad esempio i sistemi che implementano il brevettato algoritmo PRAM, ha permesso di ottenere risultati paragonabili a quelli dello Swan Ganz, della termodiluizione e dell’ecocardiografia.
Oltre a stroke volume, gittata cardiaca, resistenze e indici di riempimento, esistono altri parametri che possono dare informazioni rilevanti su ulteriori aspetti clinici del paziente. Data l’affidabilità di questi parametri ottenuti con le tecnologie più recenti, è stato possibile indagare approfonditamente questi aspetti e ottenere importanti consapevolezze su come utilizzarli nella pratica clinica.
Descriviamo in seguito un case report in cui si è rivelato di cruciale importanza il cosiddetto CCE, l’Indice di efficienza del ciclo cardiaco reso disponibile dall’algoritmo PRAM.
L’indice di efficienza del ciclo cardiaco descrive le prestazioni emodinamiche in termini di dispendio energetico, considera l’energia richiesta al cuore per generare un determinato stroke volume, che dipende dall’interazione tra la funzione della pompa e il sistema arterioso.
Il CCE può cambiare in base alle diverse condizioni cliniche (ad es. bradicardia, tachicardia, scarsa contrattilità miocardica, aumento o riduzione del ritorno venoso, cambiamenti della resistenza vascolare sistemica) e può essere utile per valutare la risposta emodinamica ai farmaci cardioattivi e vasoattivi. Inoltre, il monitoraggio dell’andamento del CCE può essere utile nella prevenzione di alterazioni emodinamiche impreviste e può aiutare nel processo decisionale clinico.
PRESENTAZIONE DEL CASO
Il paziente era un ragazzo di 17 anni che necessitava di essere sottoposto ad un intervento chirurgico addominale a causa di una massa tumorale retroperitoneale (20×30 cm) che dislocava fegato, duodeno, pancreas e rene destro. L’anamnesi e gli esami cardio-respiratori preoperatori erano normali e il paziente era un giocatore di calcio professionista. Il giorno prima dell’intervento è stata eseguita un’embolizzazione angiografica del tumore allo scopo di ridurre il sanguinamento intraoperatorio.
Durante l’intervento sono stati monitorati i seguenti parametri:
- pressione arteriosa ABP
- frequenza cardiaca HR,
- saturazione arteriosa di ossigeno SaO2
- pressione venosa centrale PVC
Inoltre, prima dell’induzione dell’anestesia è stato introdotto un catetere dell’arteria radiale, per valutare i parametri emodinamici del paziente tramite sistema di monitoraggio mininvasivo non calibrato che analizza il segnale di pressione arterioso attraverso algoritmo PRAM.
Le variabili emodinamiche fornite sono le seguenti:
- gittata cardiaca/indice CO/CI,
- resistenze vascolari sistemiche SVR/SVRI,
- variazione dello stroke volume SVV e variazione della pressione del polso PPV,
- indice di contrattilità dP/dtmax
- efficienza del ciclo cardiaco CCE
DIAGNOSTICA DURANTE L’INTERVENTO
Durante i primi venti minuti dell’intervento, mentre i chirurghi iniziavano l’isolamento della massa tumorale dai principali vasi intra-addominali, i valori del paziente erano normali:
- Pressione arteriosa media: 104 mmHg
- Frequenza cardiaca media: 91 battiti/min
Allo stesso tempo, i valori emodinamici erano invece inaspettatamente alterati:
- CI: 1,5-1,8 l/min/m2
- SVR 2000 dynes×sec/cm5
- dP/dtmax molto basso
- CCE: -0,8 e -0,9
Una condizione quindi di bassa CI associata a un aumento della SVR, ed un dispendio energetico dato dal CCE molto elevato per il mantenimento dell’attuale stato emodinamico.
I livelli di lattato, inoltre, hanno mostrato un aumento rispetto ai valori basali ottenuti con un prelievo di sangue arterioso prima dell’induzione dell’anestesia (3,5 vs. 1,2 mEq/l), suggerendo un sorprendente sbilanciamento dell’apporto di ossigeno rispetto alle esigenze dei tessuti.
Con dei valori di PPV del 13%, di SVV del 14% e una PVC di 14 mmHg, e dopo aver escluso una causa chirurgica di alterato ritorno venoso (cioè un’ostruzione meccanica del drenaggio venoso epatico), è stato somministrato un carico di liquidi di 250 ml di soluzione di ringer lattato (3,3 ml/Kg).
La PVC è aumentata rapidamente a 20 mmHg senza che si verificasse alcun miglioramento di CI, SVR o HR.
Si è quindi deciso di eseguire un ecocardiogramma transesofageo (TEE), al fine di escludere altre cause di compromissione emodinamica (ad es. tamponamento cardiaco).
L’esame ha mostrato una disfunzione sistolica di entrambi i ventricoli: la frazione di eiezione del ventricolo sinistro era del 35%; la variazione dell’area frazionale del ventricolo destro era stimata al 18% e l’escursione sistolica del piano anulare della tricuspide era di 10 mm.
GESTIONE TERAPEUTICA
Non sono stati effettuati ulteriori aggiustamenti emodinamici, se non per evitare l’ipovolemia, tenendo conto che la concentrazione di lattato è progressivamente diminuita. Non sono stati effettuati altri interventi (ad es. farmaci inotropi) perché era noto che gli adattamenti fisiologici, caratterizzati principalmente da tachicardia compensatoria e ridistribuzione del flusso sanguigno agli organi, erano in grado di compensare la disfunzione cardiaca temporanea. La concentrazione di lattato, la pressione arteriosa e la diuresi sono state utilizzate come marcatori della perfusione e dell’ossigenazione dei tessuti.
Dopo l’isolamento dalla circolazione sistemica del tumore e dell’asportazione del surrene, il CI ha mostrato un brusco aumento e i valori di CCE sono progressivamente aumentati fino a raggiungere il valore zero in prossimità dell’estrazione del tumore. È da notare che durante l’intera operazione la pressione arteriosa sistolica è rimasta stabile, mentre la diastolica e l’HR hanno mostrato una leggera diminuzione.
Un’ulteriore TEE, eseguita al termine dell’intervento, ha mostrato un miglioramento globale della funzione sistolica ventricolare sia sinistra che destra (frazione di eiezione ventricolare sinistra= 45%; variazione dell’area frazionale ventricolare destra= 25% ed escursione sistolica del piano anulare tricuspidale= 16 mm).
Dopo l’intervento, il paziente è stato trasferito nell’unità di terapia intensiva generale (ICU) per uno stretto monitoraggio emodinamico fino al completo recupero della funzione cardiaca nelle 24 ore successive. L’esame istologico ha identificato il tumore come un adenocarcinoma e prima della dimissione del paziente dall’ospedale l’esame cardiologico ha confermato il completo recupero della funzione cardiaca.
VANTAGGI DEL MONITORAGGIO EMODINAMICO AVANZATO E DELL’UTILIZZO DI NUOVE VARIABILI COME L’EFFICIENZA DEL CICLO CARDIACO
Nel caso in esame, un sistema di monitoraggio emodinamico più invasivo sarebbe stato considerato inutile e inappropriato, poiché il paziente non era considerato ad alto rischio.
Un sistema di monitoraggio emodinamico mininvasivo ma affidabile basato sull’analisi della pressione arteriosa ha fornito un allarme precoce che ha suggerito di approfondire la condizione clinica del paziente e scoprire un’inattesa disfunzione bi-ventricolare. Il monitoraggio standard basato su pressione arteriosa e HR si è rivelato incapace di rilevare il problema.
Nonostante la bassa CO, non è stato utilizzato alcun supporto inotropo perché, sebbene gli agenti inotropi possano essere utili per ripristinare i parametri emodinamici e migliorare la perfusione degli organi periferici, possono anche aumentare la mortalità a breve e lungo termine. Il paziente sembrava compensare la disfunzione cardiaca poiché la concentrazione di lattato è progressivamente diminuita. È interessante notare che un basso valore di CCE, anormale per un sistema cardiovascolare sano, suggerisce l’attivazione di meccanismi di compensazione dell’impedenza arteriosa dinamica.
Senza il monitoraggio emodinamico, un’insufficienza cardiaca acuta, come quella descritta nel caso in esame, avrebbe potuto essere sospettata solo dopo il fallimento dei meccanismi di compensazione. Inoltre, le potenziali conseguenze negative, tra cui il rischio di sovraccarico di liquidi o l’uso non corretto di amine vasoattive, avrebbero potuto peggiorare le condizioni del paziente.
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