Come minimizzare (o azzerare) le complicanze infettive, trombotiche e/o legate alle manipolazioni degli accessi venosi? Scopri i bundles con i kit procedurali!

Elena Favaretto

5 Ott, 2022

il Targeting Zero

Con Targeting Zero si indica la “possibilità/necessità di azzerare le complicanze prevenibili ed è l’obbiettivo delle strategie di prevenzione delle complicanze batteriemiche associate ai cateteri venosi” (1).  

Il metodo più efficace per riuscirci è quello di creare, implementare e seguire dei bundles procedurali per ciascuna attività inerente al dispositivo per accesso venoso (es. bundles per il posizionamento e bundles per la gestione del catetere).  

COSA TROVERAI IN QUESTO ARTICOLO? 

  • Cos’è un bundle (Esempio di un bundle: il Protocollo SIP-2)
  • Come attuare un bundle in una procedura clinica: i kit procedurali 
  • Quali sono i vantaggi dei kit procedurali
  • Costo efficacia dei Kit Procedurali 

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Cos’è un bundle?

Un bundle è “un insieme di raccomandazioni cliniche che – se applicate in maniera simultanea, assidua e controllata da ogni operatore per ogni paziente – è in grado di minimizzare o azzerare determinate complicanze garantendo il miglior outcome possibile” (1). 

E’ fondamentale che un bundle sia costituito da un numero limitato di raccomandazioni, ciascuna basata fortemente sull’evidenza clinica. Il bundle deve essere, inoltre, semplice da ricordare e da attuare, in modo tale da poterlo rendere eseguibile per ciascun paziente. In questa maniera si ottiene una standardizzazione delle attività e si limita la possibilità di commettere errori, dai quali possono derivare complicanze. 

Il GAVeCeLT ha realizzato bundle per minimizzare e auspicabilmente azzerare le complicanze che si possono verificare in associazione ai cateteri venosi centrali, a partire dalla scelta del catetere più indicato per il paziente, in ragione delle sue necessità terapeutiche e delle sue caratteristiche fisiche, del punto di inserzione ottimale e del posizionamento, della gestione e della rimozione del catetere. 

Esempio di un bundle: il Protocollo SIP-2 

CHE COS’È IL PROTOCOLLO SIP

Il Protocollo SIP-2 è l’aggiornamento avvenuto nel 2017 del protocollo SIP (Impianto Sicuro dei PICC) messo a punto dal GAVeCeLT (3). 

Esso consiste in un insieme di raccomandazioni basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibili ed è suddiviso in otto punti: 

Nell’immagine sono riassunti gli otto punti da quali è costituito il Protocollo SIP. 

1) ESPLORAZIONE ECOGRAFICA DI TUTTE LE VENE DELLE BRACCIA E DEL COLLO

Esplorazione ecografica sistematica di tutte le vene del braccio (dal gomito all’ascella) e delle vene maggiori della zona sottoclaveare e sopraclaveare, seguendo il protocollo RaPeVA (Rapid Peripheral Vein Assessment).  

Esplorazione ecografica del braccio del paziente. 

L’adozione sistematica del RaPeVA permette di analizzare le caratteristiche di tutte le vene del braccio potenzialmente interessanti per un corretto impianto di un PICC o di un Midline e si è rivelato particolarmente utile nella didattica GAVeCeLT riferita all’impianto di dispositivi brachiali di vario tipo (cannule lunghe, Midline, PICC, PICC tunnellizzati, CCT brachiali, PICC-port).   

2)TECNICA ASETTICA ACCURATA E MASSIME PROTEZIONI DI BARRIERA 

Effettuare l’impianto in un ambiente pulito e sanificabile (sala operatoria o ambiente dedicato di day hospital o ambulatorio specialistico); prestare molta attenzione al lavaggio delle mani prima della procedura, utilizzando le massime protezioni di barriera per l’impianto, quali mascherina e cuffia non sterili, guanti sterili, camice sterile, ampio campo sterile sul paziente e coprisonda lungo per la sonda ecografica.

Effettuare un’accurata antisepsi cutanea utilizzando preferenzialmente clorexidina 2% in soluzione di alcool isopropilico al 70%.

Lavaggio delle mani prima di iniziare la procedura. 

Per quanto riguarda le massime protezioni di barriera, l’utilizzo di pack procedurali già composti ad hoc per l’impianto permette di abbattere notevolmente i costi e i tempi in quanto tutto il necessario è già racchiuso all’interno dello stesso pack e non si rischia di dimenticare nulla. Ciò funge anche da check list del materiale.  

3. SCELTA DELLA VENA PIÙ APPROPRIATA:

Scelta della vena più appropriata in termini di profondità e di calibro, a seconda del calibro del catetere pianificato (rapporto 1:3 tra diametro esterno del catetere e diametro interno della vena), utilizzando il sistema ZIM: se il sito di venipuntura ideale è situato nella zona gialla di Dawson, tunnellizzare il PICC in modo da ottenere il sito di emergenza nella zona verde. 

Metodo ZIM (Zone Insertion Method) per identificare la zona più indicata per il punto di uscita del catetere (zona verde). 
Immagine ecografica di una vena di 0,43 cm (indicata nell’angolo inferiore sinistro dell’immagine). Fonte: Maite Parejo 

4) CHIARA IDENTIFICAZIONE ECOGRAFICA DEL NERVO MEDIANO E DELL’ARTERIA BRACHIALE

Chiara identificazione ecografica della arteria brachiale e del nervo mediano prima di procedere alla venipuntura (e quindi utilizzo di ecografi che permettano la chiara identificazione del nervo).  

Arteria brachiale nel cerchio rosso, inclusa nel fascio brachiale. Fonte: Maite Parejo.
Nervo mediano nel cerchio giallo, incluso nel fascio brachiale. Fonte: Maite Parejo.

5) VENIPUNTURA ECOGUIDATA

Venipuntura ecoguidata out-of-plane in asse corto utilizzando appropriati kit di microintroduzione (ago 21G ecogenico, microguida in nitinol a punta retta morbida, microintroduttore-dilatatore di buona qualità).  

A. Infermiera che esegue l’anestesia ecoguidata prima della veni-puntura ecoguidata del PICC. Fonte: Gloria Ortiz

B. L’infermiera fa passare il filo guida in Nitinol a punta morbida attraverso l’ago da micropuntura 21G. Fonte: Gloria Ortiz 

6) CONTROLLO ECOGRAFICO DELLA VENA GIUGULARE INTERNA DURANTE LA PROGRESSIONE DEL CATETERE

Controllo e direzionamento del catetere (tip navigation) mediante ecografia della regione sopraclaveare (visualizzazione del catetere nella vena succlavia e nella vena anonima), soprattutto nei casi in cui vi siano ostacoli alla progressione o quando non si apprezzano modifiche dell’onda P con l’ECG intracavitario.  

La freccia arancione indica la vena giugulare interna posizionata anteriormente all’arteria carotide. Fonte: Maite Parejo.

7. UTILIZZARE IL METODO DELL’ECG INTRACAVITARIO PER VERIFICARE LA POSIZIONE DELLA PUNTA

Controllo della posizione centrale della punta (tip location) mediante il metodo dell’ECG intracavitario, nella variante modificata nel caso di pazienti affetti da fibrillazione atriale, eventualmente corroborato dalla tip location mediante ecocardiografia transtoracica (CEUS: contrast enhanced ultrasonography).  

Controllo intraprocedurale della posizione della punta del catetere venoso centrale attraverso l’ECG intracavitario (IC-ECG).
Sopra: tracciato ECG di superficie 
Sotto: tracciato intracavitario che mostra l’onda P massimale, situazione che si verifica quando il catetere si trova in corrispondenza della giunzione cavo-atriale 

8. FISSARE IL PICC ALLA CUTE MEDIANTE UN SUTURELESS DEVICE

Apposizione di colla in cianoacrilato sul sito di emergenza + fissaggio con sistemi sutureless (preferendo i sistemi ad ancoraggio sottocutaneo nei pazienti ad alto rischio di dislocazione) + copertura con medicazione trasparente semipermeabile con buona traspirabilità (alto MVTR – moisture vapor transfer rate). (3)

Come attuare un bundle in una procedura clinica: i kit procedurali 

I Kit procedurali sono dei set contenenti tutto il materiale necessario all’implementazione di un bundle, in quanto al loro interno contengono tutto il materiale necessario all’attuazione di una determinata procedura sul catetere venoso (es. Kit procedurale per il posizionamento di cateteri PICC).  

La disponibilità di tutto il materiale necessario all’interno di un Kit procedurale consente all’operatore di attenersi ai punti del bundle e di massimizzare la prevenzione delle complicanze trombotiche ed infettive dei dispositivi di accesso venoso. 

Esempio di Pack Procedurale contenente il materiale necessario al posizionamento di un accesso venoso.

Quali sono i vantaggi dei kit procedurali. 

L’utilizzo di Kit Procedurali forniscono i seguenti vantaggi:  

  • Il rispetto di tutti i punti di cui è costituito il bundle implementato
  • Riduzione o azzeramento delle complicanze infettive e trombotiche correlate al catetere 
  • Risparmio di tempo nel reperimento del materiale necessario a svolgere la procedura 
  • Si evitano le dimenticanze di materiale 
  • Si ottimizza il materiale (2) 
  • Sono pratici per l’uso bed-side o a domicilio 
  • Risparmio economico 
  • Costo-efficacia 

Esempio di Pack Procedurale contenente il materiale necessario al posizionamento di un accesso venoso. 

Costo efficacia dei Kit Procedurali 

La costo-efficacia dell’utilizzo dei Kit procedurali è facilmente deducibile dai vantaggi presentati nel precedente paragrafo. 

In particolare, evitare o ridurre le complicanze trombotiche e batteriemiche correlate ai cateteri genera notevoli risparmi per le strutture sanitarie, sia in termini di farmaci e soluzioni utilizzati, sia di tempo che ciascun sanitario deve adoperare per curare il paziente a causa di queste complicanze, sia di una minore durata dell’ospedalizzazione del paziente. 

Bundles e poi… 

Per garantire l’efficacia, ciascun bundle deve essere adeguatamente rinnovato sulla base di quanto continuamente verificato come efficace e costo-efficace

Scoppettuolo – Impianto di port – prevenzione delle infezioni.

PRODOTTI CORRELATI

Bibliografia 

  1. Bundle GAVeCeLT per la prevenzione delle infezioni da accesso venoso centrale – Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” – IRCCS Roma 
  1. Vantaggi dei «pack» di inserzione e dei «pack» di medicazione per la riduzione dei costi e delle complicanze – Giancarlo Scoppettuolo – Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” – IRCCS Roma 
  1. Protocollo ISP-2 – GAVeCeLT – 2017 
  1. Impianto di port – prevenzione delle infezioni – Giancarlo Scoppettuolo – Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” – IRCCS Roma 

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Elena Favaretto

Sono un Bioingegnere laureato all’Università degli Studi di Padova e da una decina di anni lavoro come Product Specialist occupandomi di formazione e supporto tecnico nel Nord-Est d’Italia per le BU “Terapie intravascolari” e “Neonatologia, Enterale ed Ostetricia”. Grazie alla mia esperienza sul campo, ho fornito un supporto formativo a molti team di accessi vascolari che trattano pazienti adulti, pediatrici e neonatali. Amo proporre novità tecnologiche perché credo fortemente nel continuo sviluppo ed innovazione in ambito biomedicale come chiave di una sempre miglior cura per il paziente. Sono disponibile per aiutarti ad approfondire o scoprire nuove tecniche o tecnologie e/o a supportarti nella tua formazione.
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