I dispositivi per accesso intravascolare sono comunemente utilizzati, in pazienti acuti e cronici, per il trattamento per via endovenosa (1).
Ad esso sono associate diverse complicanze cliniche, di varia natura, e tutte con grossi impatti sia in termini di salute per il paziente trattato che in termini di costi aggiuntivi diretti per la struttura sanitaria curante. Tra queste le principali sono l’embolia gassosa, l’occlusione del catetere, le infezioni e colonizzazioni batteriche e le punture accidentali.
GESTIONE DEI DISPOSITIVI PER L’ACCESSO VENOSO
L’utilizzo di un dispositivo per accesso venoso può essere potenzialmente compromesso da una infezione batterica correlata al catetere, associata cioè ad errori durante la fase di impianto o di gestione del dispositivo stesso.
Le infezioni catetere-correlate (CRBSI) sono quelle che generano il maggior numero di morti prevenibili, e sono evitabili per stime che si attestano intorno al 70% se vengono applicate strategie evidence-based.
Con il termine CRBSI ci si riferisce alla presenza di un’infezione batterica la cui fonte è il catetere vascolare. Si parla invece di semplice colonizzazione del catetere quando la crescita di microrganismi all’interno del lume del catetere o sulla superficie esterna del tratto intracutaneo/intravascolare avviene in assenza di segni di infezione sistemica.
È ampiamente accettata l’importanza della decontaminazione delle mani e dell’utilizzo di una tecnica asettica come passaggio fondamentale per prevenire l’infezione correlata al catetere. Sebbene ciò sia considerato sufficiente per la prevenzione delle infezioni associate all’impianto dei cateteri venosi periferici corti, non lo è per la cateterizzazione venosa centrale, che notoriamente si associa ad un rischio di infezione assai più rilevante.
Altra frequente complicanza è rappresentata dalla formazione di coaguli con conseguente occlusione dell’accesso. Tali coaguli possono verificarsi quando alla connessione/deconnessione di un dispositivo si genera un reflusso di sangue nel catetere. Utilizzando un’appropriata sequenza di connessione e deconnessione della siringa, in base al tipo di connettore, si può ridurre la quantità di reflusso di sangue nel dispositivo endovascolare.
Un altro rischio associato alla terapia endovenosa è rappresentato dall’embolia gassosa, che può verificarsi ogni qualvolta il circuito viene aperto e l’accesso vascolare messo in contatto con l’aria ambiente.
Un’altra esigenza che necessita di essere gestita è quella di proteggere il personale sanitario nelle manipolazioni dei dispositivi per accesso venoso, al fine di ridurre l’incidenza di lesioni da taglienti e minimizzare il rischio di trasmissione dei patogeni ematici.
E’ proprio quest’ultimo il motivo per cui inizialmente sono stati introdotti su larga scala sistemi d’infusione e dispositivi di connessione con valvola di tipo needleless.
Le linee guida Infusion Nurses Standards definiscono “connettore needleless”:
Quel dispositivo che permette l’accesso intermittente ad un dispositivo di accesso vascolare con un set di somministrazione o una siringa, senza l’uso di aghi.
Il connettore needleless, ormai disponibile in tutte le strutture sanitarie, è stato infatti originariamente sviluppato con il solo obiettivo di tutelare il personale sanitario, eliminando il rischio di esposizione al sangue del paziente.
Successivamente si è dimostrato utile anche al fine di prevenire l’embolia gassosa, grazie al design luer-lock che garantisce una giunzione più sicura.
In base al tipo di connettore, inoltre, ed ad un’appropriata sequenza di connessione e deconnessione della siringa, si può ridurre la quantità di reflusso di sangue nel dispositivo endovascolare e quindi minimizzare i rischi di embolia gassosa (6).
prevenzione delle infezioni
Per prevenire più possibile il rischio di infezioni, di trombosi e di occlusioni, è bene che il connettore abbia un meccanismo semplice (e quindi minori spazi interstiziali interni) e che abbia una porta di accesso piatta per garantirne una disinfezione ottimale.
I connettori needleless, qualsiasi sia la tecnologia alla base, vengono attivati dalla pressione della siringa luer, che penetra la membrana, permettendo la connessione del set di somministrazione al dispositivo vascolare.
Il percorso del fluido attraverso il connettore può differenziarsi a seconda delle caratteristiche del dispositivo, ed una volta terminata l’infusione ed effettuato il lavaggio, alla deconnessione del luer sarà possibile osservare uno spostamento di fluido: negativo, positivo o neutro.
Non ci sono dati certi in letteratura che indichino quale tipologia di connettore sia più efficace in termini di prevenzione delle infezioni.
Ciò che è stato ad ogni modo confermato è che un connettore needleless neutral displacement può proteggere contro i coaguli di sangue in caso di errori nella procedura di clampaggio del catetere o di malfunzionamento della clamp stessa.
Come riportato dalle linee guida CDC del 2017, i dispositivi neutral displacement sono sistemi di seconda generazione che permettono di prevenire il problema dell’occlusione al fine di impedire l’aspirazione di sangue nei cateteri.
Per ottemperare quindi alla problematica delle complicanze associate all’utilizzo di cateteri, e più in generale della terapia endovenosa, diverse società scientifiche e direzioni sanitarie regionali hanno realizzato e redatto documenti ad hoc. Essi comprendono un elenco rivisto e aggiornato dei bundle che sono utilizzati per la prevenzione e il controllo delle infezioni catetere correlate.
Il concetto di bundle è stato sviluppato, a partire dal 2001, dall’Institute for Healthcare Improvement (IHI) come supporto agli operatori sanitari per migliorare la cura dei pazienti sottoposti a specifici trattamenti ad alto rischio. Il bundle è un insieme contenuto di pratiche evidence-based che, applicate congiuntamente e in modo adeguato, migliorano la qualità e l’esito dei processi con un effetto maggiore di quello che le stesse determinerebbero se fossero attuate separatamente.
L’utilizzo di questi connettori non è indicato solo nelle linee guida INS 2021, ma è riportato in tutte le più autorevoli linee guida in ambito vascolare, quali ad esempio le CDC 2017 (8) o quelle SIAARTI (10):
- Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, CDC 2017
“Utilizzare un connettore needleless per connettersi alle prolunghe IV, preferibilmente con valvola split septum, che rispetto a quella meccanica riduce il rischio di infezioni”.
- Buone pratiche cliniche SIAARTI – Accessi Vascolari, 2018
“Sistemi di chiusura cateteri valvolati con modalità di connessione senza ago, dotati di innesto luer-lock.
Riducono i rischi professionali legati alle punture accidentali da utilizzo di taglienti.
Riducono i rischi di occlusione e contaminazione del catetere.
Approccio al catetere sempre preceduto da disinfezione delle porte di accesso: – tramite scrubbing manuale con soluzione alcolica per almeno 15 secondi – in alternativa disinfezione tramite port protectors.”
Come si evince quindi, in ciascuno dei bundle ad oggi presenti, ovunque vi sia un accesso vascolare sia esso a singola via o a più vie, collegato a rubinetti o rampe, con utilizzo o meno di prolunghe, questo va protetto mediante l’utilizzo di un connettore needleless.
Oltre all’utilizzo dei connettori needleless, in diverse linee guida viene suggerito di connettere all’accesso vascolare prolunghe, oppure utilizzare dispositivi con prolunghe integrate.
L’utilizzo di questo tipo di accessorio infatti può ridurre di molto le complicanze generate da una non corretta gestione dell’accesso. Si pensi ad esempio ad un paziente geriatrico, ricoverato in una degenza a bassa intensità (es. Medicina), con un ago cannula come accesso, al quale è connesso un rubinetto a tre vie.
Il paziente in esame, in una situazione come questa, sarà inevitabilmente esposto ad una buona parte dei rischi di cui si è trattato precedentemente:
Con l’utilizzo di prolunghe con connettori needleless integrati, tutte le problematiche appena descritte possono essere limitate. Infatti, ai vantaggi di un accesso vascolare protetto da connettore needleless, si aggiungono i vantaggi di avere un accessorio che allontana le manipolazioni dal sito di inserzione, consentendo così di smorzare le sollecitazioni e di non trasmetterle direttamente sulle pareti del vaso. Così facendo, oltre ad una migliore gestione del paziente, si riducono i rischi di complicanze da flebiti meccaniche.
Così come per i connettori needleless, anche le prolunghe sono menzionate dalle linee guida:
- Infusion Therapy Standards of Practice – INS 2016 Tradotte da GAVeCeLT
“Prendere in considerazione l’impiego di Dispositivi Aggiuntivi (ad es. prolunghe mono o multi-lume, set infusionali di vario tipo, rampe, filtri in linea, dispositivi per controllo manuale di flusso, rubinetti, etc.) solo dietro precisa indicazione clinica. Preferire comunque quei sistemi – come ad esempio le prolunghe integrate con il catetere – atte a ridurre al minimo le manipolazioni e il numero di componenti (si veda la Norma 34, Connettori senza ago).
Tra le indicazioni cliniche di questi dispositivi citiamo ad esempio la necessità di aumentare la lunghezza della linea infusionale, di consentire la filtrazione o di potenziare la funzionalità del sistema di infusione (ad es., l’aggiunta di una prolunga tra linea infusionale e agocannula può efficacemente diminuire i movimenti e le manipolazioni in corrispondenza del cono della agocannula)”
- Prévention des infections liées aux cathéters périphériques vasculaires et sous-cutanés
– The French Society for Hospital Hygiene (SF2H) 2019
“Si consiglia di favorire una configurazione del dispositivo di infusione che consenta di limitare movimenti alla base del catetere mediante l’utilizzo di una prolunga, questa può essere anche direttamente integrata al catetere”
- Insertion and Management of Peripheral Intravenous Cannulae in Western
Australian Healthcare Facilities Policy – Government of Western Australia Department of Heahth 2017
“Tutte le Cannule periferiche intravenose devono avere connessa un’estensione, ad eccezione di quelle utilizzate per terapie di breve durata o in procedure di emergenza, dove è accettato l’uso del solo connettore needleless. Il set di estensione aiuta a mantenere la stabilità e riduce il trauma indotto sulla vena.”
PRODOTTI CORRELATI
BIBLIOGRAFIA
- H.P., Loveday, et al. epic3: national evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. January 2014, p. 86 Suppl 1:S1-70.
- J, Marschall, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. 2014 Jul;, p. 35(7):753-71.
- IF., Btaiche, et al. The effects of needleless connectors on catheter-related bloodstream infections. Am J Infect Control. May 2011 , p. 39(4):277-83.
- Pronovost, Peter, Needham, Dale e al., Sean Berenholtz et. An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU. The New England Journal of Medicine. 2006; 355:2725-2732, p. 355:2725-2732.
- O., Ronen, et al. A prospective clinical trial to assess peripheral venous catheter-related phlebitis using needleless connectors in a surgery department. American Journal of Infection Control. 2017 Oct 1, p. 45(10):1139-1142.
- https://www.gavecelt.it/nuovo/biblioteca/linee-guida-ins-2016-trad-italiana. www.GAVECELT.IT. [Online]
- Elli, Stefano, et al. In vitro evaluation of fluid reflux after flushing different types of needleless connectors. The Journal of Vascular Access. 2116, p. 17 (5): 429-434.
- https://www.cdc.gov/hai/pdfs/bsi-guidelines-2011.pdf. www.cdc.gov. [Online]
- www.arcs.sanita.fvg.it/it/aree-tematiche/rete-cure-sicure-fvg/programmi/prevenzione-e-controllo-delle-infezioni-correlate-all%27assistenza-%28ICA%29/bundle-per-la-prevenzione-delle-ICA/. www.arcs.sanita.fvg.it. [Online]
- http://www.siaarti.it/Ricerca/buone-pratiche-cliniche-SIAARTI-accessi-vascolari.aspx. www.SIAARTI.it. [Online]
- THE FRENCH SOCIETY FOR HOSPITAL HYGIENE [SF2H]. Prévention des infections liées aux cathéters périphériques vasculaires et sous-cutanés. 2019.
Government of Western Australia Department of Health. nsertion and Management of Peripheral Intravenous Cannulae in Western Australian Healthcare Facilities Policy. 2017.
