Conosci i FICC PORT? Una valida alternativa al PORT Brachiale

Lo scenario terapeutico in rapida evoluzione per soddisfare i bisogni dei pazienti, i trattamenti come le chemioterapie, la nutrizione parenterale e le terapie antibiotiche di lunga durata hanno determinato una crescita dell’attenzione nei confronti degli accessi vascolari.

Esiste oggi un’ampia varietà di opzioni disponibili per l’accesso venoso, perciò, la selezione del device deve essere adattata ai bisogni del paziente, al tipo, alla durata e alla frequenza dell’infusione.

CICC, PICC e camere completamente impiantabili: evoluzione del cateterismo vascolare

I cateteri venosi centrali (CVC) sono dei dispositivi medici posizionati nei vasi di grosso calibro, la cui punta raggiunge il terzo inferiore della vena cava superiore in prossimità della giunzione cavo atriale o nel terzo superiore della vena cava inferiore a seconda della tipologia di catetere impiantato.

Infatti, ci sono diverse tipologie di CVC (Central Venous Catheter) e possono essere distinti in base alla sede d’impianto, alla modalità di utilizzo e alla loro durata.

Tra questi distinguiamo i CICC (centrally inserted central catheters), i PICC (peripherally inserted central catheter), i FICC (femorally inserted central catheters), i PORT toracici, I PICC PORT e recentemente anche i FICC Port.

I cateteri venosi centrali vengono utilizzati molto spesso nel trattamento di pazienti oncologici per le infusioni di farmaci chemioterapici e nutrizione parenterale nel medio, lungo periodo.

Negli ultimi tempi, per far fronte ad una serie di limiti funzionali dei CICC, sempre più operatori sanitari, supportati da evidenze scientifiche, hanno iniziato ad impiantare cateteri PICC (peripherally inserted central catheters) con notevoli vantaggi, tra cui minore tasso di complicanze rispetto ai CICC a breve termine¹.

I PICC, infatti, hanno il vantaggio di essere utilizzabili in diversi setting, tra cui anche quello extra-ospedaliero, consentendo al paziente di essere dimesso conservando l’accesso vascolare per le successive terapie².

I PICC vengono comunemente inseriti tramite il patrimonio venoso degli arti superiori, attraverso la vena basilica, cefalica, o brachiale posizionando la punta distale del catetere in vena cava superiore in prossimità della giunzione cavo atriale.

Le esigenze cliniche hanno portato con il tempo a sviluppare cateteri centrali impiantabili sottocutanei con inserzione periferica per far fronte a richieste di diverse tipologie di pazienti.

Sono stati sviluppati così i PICC Port, dispositivi completamente impiantabili inseriti con tecnica Seldinger modificata (MST), come un classico Port toracico, con il vantaggio di poter essere posizionati sottocute e in zone del corpo meno evidenti e lontane da possibili fonti di infezioni.

Inoltre, questi dispositivi possono essere posizionati utilizzando la stessa tecnica di un PICC, utilizzando un ago introduttore di piccolo calibro come un 21G in approccio ecoguidato su vene profonde del braccio come brachiale e basilica e successivamente creando una tasca sottocutanea in cui verrà alloggiata la camera che consentirà di accedere attraverso le stesse procedure utilizzate su un Port toracico.

Indicazioni al FICC Port

In alcuni casi, ad esempio in pazienti con carcinoma mammario bilaterale, sindrome della vena cava superiore, trombosi e linfedema degli arti superiori o vene del braccio di piccolo calibro, la vena femorale è l’unico accesso per posizionare un accesso venoso centrale³.

Dati questi presupposti, quando il paziente si trova in una situazione sfavorevole per il posizionamento di un PICC Port è possibile impiantare un FICC Port Femorale (Femorally Inserted Central Catheters).

Il FICC Port è un dispositivo dotato di camera impiantabile in titanio a basso profilo e catetere in poliuretano.

Quali sono le linee guida per un corretto e sicuro posizionamento di un FICC?

Per un corretto posizionamento del FICC  è estremamente raccomandato seguire le linee guida del “Protocollo SIF” composto dalle seguenti fasi⁴:

• 1a. Eseguire il metodo RaFeVA (RApid FEmoral Vein Assesment) per la valutazione dei diametri delle vene periferiche e centrali in modo da escludere stenosi, compressioni ab estrinseche e scegliere il calibro del catetere adeguato⁵;
• 1b. Scegliere il sito ideale per l’exit site (Femoral ZIM);
• 2. Eseguire un’antisepsi con Clorexidina al 2% diluita in soluzione alcolica al 70% e adottare le massime precauzioni di barriera;
• 3. Venipuntura ecoguidata e verifica della corretta direzione del filo guida (tip navigation);
• 4. Localizzazione della punta del catetere intra-procedurale servendosi di strumenti come l’ECG intracavitario o attraverso l’ecocardiogramma transtoracico con il metodo del bubble test;
• 5. Adeguata protezione dell’exit site da rischio di sanguinamento e contaminazione batterica con apposita colla per accessi vascolari in cianoacrilato;
• 6. Stabilizzazione del catetere attraverso sistemi di fissaggio sutureless  
• 7. Copertura dell’exit site con medicazione ad alto indice di traspirabilità

Nel caso del FICC port gli ultimi tre punti del “Protocollo SIF” non sono pertinenti poichè essendo costituito da una camera totalmente impiantabile non necessita di un sistema di fissaggio suturless e la chiusura della tasca chirurgica avverrà per mezzo di punti dermici riassorbibili e colla in cianoacrilato che servirà a prevenire il sanguinamento nelle prime ore post impianto.

Quale sito scegliere per l’impianto di un FICC port?

Come per l’impianto di dispositivi sugli arti superiori, si procede nel dividere l’area in tre differenti zone definite come Femoral ZIM di Dawson⁶:

Tecnica di impianto di un FICC port

È possibile riassumere le fasi del corretto posizionamento di un FICC Port nei seguenti passaggi, tendendo sempre in considerazione che l’intero processo si basa sul concetto di asepsi e massime precauzioni di barriera.

1. Scansione ecografica delle vene degli arti inferiore secondo il metodo RaFeVA per scegliere il vaso più appropriato.
2. Adozione di una tecnica asettica (lavaggio delle mani, antisepsi cutanea con clorexidina 2% e massime precauzioni di barriera).
3. Puntura e incannulamento ecoguidato di una vena profonda della gamba (femorale comune o femorale superficiale).
4. Inserzione mediante tecnica Seldiger modificata (MST) tramite microintroduttore-dilatatore di un catetere in poliuretano o silicone di diametro adeguato in base al calibro della vena.
5. Verifica della punta del catetere (tip location) tramite tecnica ECG intracavitario e/o attraverso bubble test ecografico.
6.  Dopo aver posizionato il catetere nella giusta posizione, si procede con la creazione della tasca sottocutanea che deve essere posizionata nella Green Zone di Dawson. La tasca deve essere appena più grande del reservoir (2cm).
   • La tunnellizazione può essere anterograda (tunnellizando il catetere verso l’addome) o retrograda (posizionando la tasca chirurgica a metà coscia).
7. Connessione del catetere al reservoir e posizionamento del FICC-port nella tasca sottocutanea.
8. Chiusura della tasca chirurgica attraverso una sutura del sottocute con un monofilamento riassorbibile di PDS 5-0 e successivamente utilizzando la colla in cianoacrilato per la cute.

Quali strumenti abbiamo a disposizione per accertare il corretto posizionamento della punta del FICC port?

Esistono due metodologie per il posizionamento della punta del catetere del FICC port, una ecografica e una con l’ausilio dell’ECG intracavitario.

Il metodo ecografico, con una curva di apprendimento più lunga, si basa sulla scansione in plane della vena cava inferiore con finestra sottocostale che consente di visualizzare la guida e la punta del catetere mentre si avvicina alla giunzione atrio cavale passando per la vena cava inferiore⁷.

Mentre l’ECG intracavitario, metodo di semplice apprendimento, consente di rilevare con precisione la posizione della punta del catetere. Questa metodica, infatti, risulta particolarmente vantaggiosa nei pazienti con una finestra ecografica non adeguata e per mano di operatori poco esperti ecograficamente.

La corretta interpretazione dell’ECG intracavitario nell’impianto di un FICC Port la si può riassumere essenzialmente in quattro fasi:

1. Quando la punta del catetere si trova al livello delle vene renali l’onda P e il complesso QRS mostrano una scarsa attività elettrica
2. Quando la punta del catetere approccia il diaframma il complesso QRS aumenta sensibilmente
3. Con la punta del catetere in atrio destro l’ampiezza dell’onda P raggiunge il picco.
4. Ritirando il catetere leggermente vedremo l’ampiezza dell’onda P ridursi e ci potremmo ritenere soddisfatti della posizione della punta del catetere.

Che vantaggi apporta l’utilizzo di un FICC Port?

L’utilizzo di un dispositivo completamente impiantabile con approccio femorale ci consente di avere notevoli vantaggi tra cui:

• puntura di un grande vaso come la vena femorale superficiale, tecnica priva di rischi significativi;
• possibilità di impiantare un PORT anche quando le condizioni cliniche del paziente non lo consentono per via di patologie che precludono l’accesso dagli arti superiori;
• il diffondersi dell’ecografia e delle tecniche di Tip location intraprocedurali sta permettendo di eliminare il ricorso alla radiografia post procedurale;
• ottimi riscontri da pazienti ed operatori che già utilizzano questa tecnica.

L’utilizzo del FICC Port estende la possibilità di trattamento farmacologico e garantisce la somministrazione di cure in sicurezza anche in pazienti che non risultano essere candidabili per l’impianto di un PICC Port.

BIBLIOGRAFIA

1 Johansson E, Hammarskjöld F, Lundberg D, Arnlind MH. Advantages and disadvantages of peripherally inserted central venous catheters (PICC) compared to other central venous lines: a systematic review of the literature. Acta Oncol. 2013 Jun;52(5):886-92. doi: 10.3109/0284186X.2013.773072. Epub 2013 Mar 11. PMID: 23472835.

2 Johansson E, Hammarskjöld F, Lundberg D, Arnlind MH. Advantages and disadvantages of peripherally inserted central venous catheters (PICC) compared to other central venous lines: a systematic review of the literature. Acta Oncol. 2013 Jun;52(5):886-92. doi: 10.3109/0284186X.2013.773072. Epub 2013 Mar 11. PMID: 23472835.

3 Zhao L, Cao X, Wang Y. Cannulation of the superficial femoral vein at mid-thigh when catheterization of the superior vena cava system is contraindicated. J Vasc Access. 2020 Jul;21(4):524-528. doi: 10.1177/1129729819896473. Epub 2019 Dec 25. PMID: 31875776.

4 Brescia F, Pittiruti M, Ostroff M, Spencer TR, Dawson RB. The SIF protocol: A seven-step strategy to minimize complications potentially related to the insertion of femorally inserted central catheters. J Vasc Access. 2021 Aug 29:11297298211041442. doi: 10.1177/11297298211041442. Epub ahead of print. PMID: 34459295.

5 Brescia F, Pittiruti M, Ostroff M, Biasucci DG. Rapid Femoral Vein Assessment (RaFeVA): A systematic protocol for ultrasound evaluation of the veins of the lower limb, so to optimize the insertion of femorally inserted central catheters. J Vasc Access. 2021 Nov;22(6):863-872. doi: 10.1177/1129729820965063. Epub 2020 Oct 16. PMID: 33063616.

6 Wan Y, Chu Y, Qiu Y, Chen Q, Zhou W, Song Q. The feasibility and safety of PICCs accessed via the superficial femoral vein in patients with superior vena cava syndrome. The Journal of Vascular Access. 2018;19(1):34-39.  doi:10.5301/jva.5000810

7 Woerner A, Wenger JL, Monroe EJ. Single-access ultrasound-guided tunneled femoral lines in critically ill pediatric patients. J Vasc Access. 2020 Nov;21(6):1034-1041. doi: 10.1177/1129729820933527. Epub 2020 Jun 15. PMID: 32538296.

8 Weber MD, Himebauch AS, Conlon T. Use of intracavitary-ECG for tip location of femorally inserted central catheters. J Vasc Access. 2022 Jan;23(1):166-170. doi: 10.1177/1129729820982864. Epub 2020 Dec 25. PMID: 33356809.