Il blocco nervoso periferico continuo (CPNB) è una delle due tecniche utilizzate per eseguire il blocco perinervoso.
Mentre nel blocco perinervoso tramite iniezione singola si esegue la ricerca del nervo per iniettare un singolo bolo di anestetico, nel blocco nervoso periferico continuo (CPNB) è necessario inserire un catetere per effettuare la somministrazione di anestetico/analgesico, dopo aver effettuato la ricerca del nervo.
La CPNB è molto indicata per consentire un’ottimale analgesia post-operatoria.
Cos’è la CPNB?
Il blocco nervoso periferico continuo (CPNB – Continous Peripheral Nervous Block) consiste nell’inserimento percutaneo di un catetere, con la punta adiacente al nervo/plesso target, attraverso cui viene iniettato dell’anestetico locale, tramite infusione continua o mediante boli intermittenti.
Gli obiettivi principali di questa tecnica sono due:
Quali sono i vantaggi della CPNB?
Nonostante storicamente la CPNB fosse poco utilizzata a causa dell’assenza di una tecnologia adeguata, oggi viene spesso scelta in molte procedure, grazie ai molteplici vantaggi che presenta, quali:
In quali ambiti viene utilizzata la tecnica?
Normalmente, i blocchi periferici continui vengono eseguiti in setting ospedalieri e, talvolta, in ambito ambulatoriale.
Questa tecnica viene largamente utilizzata per indurre analgesia nel post-operatorio, in particolare dopo interventi di chirurgia degli arti. Tuttavia, addizionali applicazioni prevedono il suo utilizzo per indurre vasodilatazione in seguito ad incidenti di tipo vascolare, per trattare embolie periferiche e dolori cronici, dopo traumi per il trasporto del paziente fino al centro di cura o per il trattamento delle pareti addominali durante la gravidanza.
Inoltre, si è visto come la CPNB sia una tecnica utilizzabile in ambito cardiochirurgico, ad esempio per eseguire un ESP Block e consentire un adeguato controllo del dolore successivo a toracotomie e sternotomie, minimizzando nel tempo effetti emodinamici significativi quali ipertensione, ipotensione, aritmie, lipotimie e bradicardie.
Quali dispositivi sono necessari per eseguire un blocco nervoso periferico continuo?
Un blocco nervoso periferico continuo viene eseguito mediante l’utilizzo di:
- Un ago-cannula di introduzione pretagliato o un ago introduttore (ad esempio: punta Tuohy o punta con taglienti di diversa angolatura).
- Un catetere flessibile e atraumatico che viene inserito attraverso l’ago in una posizione perineurale.
- Una prolunga trasparente da collegare all’ago o al catetere per l’infusione dell’anestetico
- Altri accessori quali ad esempio filtro, raccordi, sistemi di fissaggio del catetere.
Esistono, quindi, diversi sistemi di introduzione del catetere:
- Il primo sistema consiste nell’inserimento del catetere attraverso ago-cannula. In questo caso, dopo aver sfilato l’ago, la cannula rimane posizionata in loco, in modo da potervi inserire, quindi, il catetere; successivamente sarà la cannula ad essere rimossa.
- Il secondo, invece, prevede l’utilizzo di un ago isolato che fungerà da introduttore per l’inserimento del catetere. Si utilizzano aghi di Tuohy o aghi con taglienti di diversa angolatura (ad esempio 30°).
Il corretto posizionamento del catetere si può ottenere con molteplici modalità, servendosi dell’elettroneurostimolazione (ENS) e utilizzando, quindi, cateteri stimolabili, o tramite ecografia (ECO) con cateteri ecogenici o ecogenici/stimolabili.
- Nel primo caso, si tratta di cateteri generalmente in poliammide, resi stimolabili grazie alla presenza di un mandrino metallico o di rivestimenti particolari. I cateteri stimolabili hanno la capacità di condurre la corrente alla loro estremità distale. L’utilizzo dell’ENS permette di valutare la vicinanza della punta distale del catetere alle strutture neurali, ottenendo una risposta muscolare obiettiva, evitando il contatto diretto con il nervo ed evitando parestesie e lesioni nervose.
- Nel secondo caso, i cateteri perineurali per l’infusione continua di anestetico locale, possono essere posizionati in prossimità di quasi tutti i nervi periferici usando guida ecografica. L’imaging ad ultrasuoni permette di vedere le varianti anatomiche, stimando posizione precisa e profondità delle strutture neurali. Ad oggi, quasi tutte le tecniche di inserimento di catetere perineurale ecoguidate prevedono una fase iniziale di iniezione di fluido tramite ago di posizionamento attorno al nervo target sotto visualizzazione diretta, creando spazio sufficiente per il successivo inserimento del catetere. Questi cateteri hanno rivestimenti particolari che garantiscono l’ecogenicità.
Esistono in commercio anche cateteri perineurali che sono sia stimolabili che ecogenici, e possono quindi essere posizionati sfruttando la doppia guida. In questo caso la doppia guida può essere utilizzata anche per controllare eventuali sposizionamenti successivi del catetere.
Infine, i cateteri perineurali utilizzati per i blocchi nervosi periferici continui possono essere a punta chiusa o a punta aperta. La differenza risiede nella modalità di diffusione dell’anestetico.
1. I cateteri a punta chiusa, permettono l’infusione di anestetico attraverso dei fori laterali, di numero variabile.
2. I cateteri a punta aperta presentano un unico foro centrale da cui viene diffuso il fluido, in modo molto preciso.
I numerosi vantaggi nell’utilizzo del blocco nervoso periferico continuo (CPNB) rendono tale tecnica ideale nei vari ambiti descritti; in particolar modo, consentono di migliorare la gestione del dolore post-operatorio aiutando, quindi, il paziente ad avere un recupero ottimale dopo interventi importanti, durante il quale fastidi e dolori possono causare molti disagi e rallentare la ripresa.
Conoscere diverse tecniche permette al clinico di assistere nel migliore dei modi i suoi pazienti, potendo scegliere il trattamento che più si adatta alle singole necessità.
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BIBLIOGRAFIA
- Continuous Peripheral Nerve Blocks: an update of the published evidence and comparison with novel, alternative analgesic modalities, Brian M Ilfeld, 2017, National Library of Medicine.
- Continuous peripheral nerve blocks: a review of the published evidence, Brian M Ilfeld, 2011, National Library of Medicine.
